老年糖尿病的“与众不同”

文/北京医院内分泌科 李朦朦 潘琦

提起苏杏璇这个人，许多人会感到陌生，但说到20 世纪80 年代风靡全国的一部经典电视剧《射雕英雄传》，苍茫大漠、射雕引弓的画面或许会勾起许多人的青春记忆。而作为郭靖母亲李萍的饰演者，苏杏璇塑造了一个平凡但伟大的母亲形象。戏外苏杏璇也算命途坎坷，罹患糖尿病多年，老年时更是合并高血压、脑梗死、肿瘤等多种疾病，更因糖尿病足行截趾手术，年仅60 余岁便离开人世。这或许会刷新很多人的认知，一个这么常见的糖尿病还能要命？事实确实如此，糖尿病如同一个隐形的慢性杀手，侵蚀人体的各个器官系统。而老年糖尿病患者因伴发病多、症状不典型、自我管理能力差等特点更是首当其冲。

老年糖尿病的特点

按照国际惯例，65 周岁及以上的人群定义为老年人，因此老年糖尿病患者就是指年龄≥65 的糖尿病患者，包括65 岁以前和65 岁及以后诊断糖尿病的老年人。很多人就会有这样的疑惑，老年糖尿病和一般糖尿病只是年龄限定不同，为什么非要单独拿出来讨论呢。固然糖尿病诊疗的一般性原则可能同时也适用于老年患者，但老年糖尿病患者具有非老年糖尿病患者不具有的一些特殊之处，因此更好地了解以下老年糖尿病的特点，才能有的放矢地针对性治疗。

低血糖发生风险高

老年糖尿病患者发生低血糖原因很多，一方面大多数老年糖尿病患者胰岛功能较差，血糖波动大，另一方面老年人多合并肾脏功能减退，药物清除速度减慢，更容易发生低血糖事件。同时老年人合并认知功能障碍，使血糖监测、胰岛素注射、服用降糖药这些常规的自我管理能力下降，甚至还有老人误服药物，比如药物多吃了一次，这些都增加了低血糖的发生风险。

多数临床症状不典型

多数老年糖尿病患者的症状不典型，无明显的“三多一少”症状（即烦渴多饮、多尿、多食、不明原因体重下降）。可能原因为所患糖尿病多为2 型糖尿病，且病情较轻，加之老年人感受渴的中枢敏感性降低，而且老年人饭量本来就少，所以很少有典型症状，容易延误治疗，因此需要淡化“三多一少”的症状。另外老年糖尿病往往以餐后血糖高为主，所以建议老年人除了养成定期体检的好习惯，还要关注餐后血糖。

并发症和（或）伴发病较多

糖尿病主要表现就是血糖较高，相当于全身的大小血管都泡在糖水中，虽然甜蜜蜜，却无法长存，全身血管都会老化，无法给器官提供血液和氧气。老年糖尿病患者往往较长时间“享受”这甜蜜的烦恼，长此以往，心脏缺血会导致心肌梗死，大脑不能供血就会导致中风，下肢血管闭塞就要患上糖尿病足甚至截肢，糖尿病相关的眼底病变是导致失明的最主要原因。同时，糖尿病还是“社交达人”，往往和其他疾病相伴相随，其中最著名的莫过于与“高血压”和“高血脂”组成的“三剑客”，老年人自身防御系统较差，与中年人相比更容易受到联合打击导致器官损伤。

值得注意的是，老年人突然发生糖尿病应该警惕肿瘤可能。尤其是胰腺癌，作为胰岛素生成的重要场所，胰腺被肿瘤细胞毁损后自然可能引起血糖升高、血糖调节障碍。

老年糖尿病的治疗

糖尿病的治疗需要“三驾马车”，即营养治疗、运动管理、药物干预，这对于老年糖尿病同样适用。三驾马车需要齐头并进，才能更好到达目的地，即将血糖控制在正常水平，减少甚至避免并发症的发生，甚至饮食控制、运动管理比药物干预更加重要。然而很多糖尿病患者都没有很好理解这个道理，忽略生活方式干预的重要性，妄图通过药物干预这一单一治疗方式达成控制血糖的目的，结果往往是本末倒置。

营养治疗

许多人常说，糖尿病就是吃出来的病，因此营养治疗是糖尿病治疗的基础，应贯穿于糖尿病治疗的全程。老年糖尿病患者肌肉含量较低，因此应适度增加优质蛋白质摄入，如鸡鸭鱼蛋类动物蛋白。除动物蛋白外，也可选择优质的植物蛋白如豆类。碳水化合物是我国老年糖尿病患者主要的能量来源，碳水化合物可以快速分解供能，也可以降低药物治疗中的低血糖发生风险。进食碳水化合物同时摄入富含膳食纤维的食物可以延缓血糖升高，减少血糖波动，改善血脂水平，同时膳食纤维增加饱腹感、延缓胃排空。进食顺序上，可采取先进食蛋白质与蔬菜、后进食碳水化合物，这样可以降低患者的餐后血糖增幅，此外还要适当补充维生素和矿物质。

运动控制

运动是预防和治疗老年糖尿病的有效方法之一，运动可以改善糖尿病患者的胰岛素抵抗。但老年患者常伴有多种慢性疾病，易发生跌倒。因此，老年糖尿病患者开始运动治疗前需要进行运动风险评价，制定适合自己的运动治疗方案。此外，老年患者常需要服用多种药物，需要评估运动对药物代谢的影响，避免运动相关低血糖、低血压等事件发生。若糖尿病患者合并心脏疾病，则应按照心脏疾病的运动指导方案进行运动。

老年糖尿病患者首选的运动是中等强度的有氧运动，具体形式包括快走、健身舞、韵律操、骑自行车、水中运动、慢跑等。运动强度以感到心跳加快、微微出汗、轻微疲劳感，能说出完整句子但不能唱歌为宜。每周运动5～7 天，最好每天都运动，运动的最佳时段是餐后1 小时，每餐餐后运动约20 分钟。若在餐前运动，应根据血糖水平适当摄入碳水化合物后再进行运动。此外还可借助哑铃、弹力带等器械或采用自身重量练习（如俯卧撑或立卧撑）进行抗阻训练，交替性单脚站立、走直线增强平衡能力，瑜伽、太极拳、五禽戏和八段锦练习提高协调性及平衡能力等。

药物干预

首先需要强调，只有在采取以上两种治疗方式一段时间后血糖仍不达标时才考虑加用药物。目前治疗糖尿病的药物种类繁多，临床上很多患者都不能区分各种药物的特点和利弊，曾经遇到好多老年糖尿病患者口服格列齐特、格列吡嗪等，甚至有两者联用的情况。

实际上，选取降糖药物也是有讲究的，我们可以将它们分为三个梯队。首先最先考虑使用的是第一梯队的二甲双胍、SGLT2 抑制剂（如达格列净、卡格列净）、DPP-4 抑制剂类（如西格列汀、利格列汀）。其中二甲双胍早早便登上了神坛，降糖只是其功效的冰山一角，还可治疗心血管疾病、对抗肿瘤、延年益寿、控制体重，不一而足。因此建议没有消化道不良反应、肾功能尚可的老年糖友放心服用。SGLT2 抑制剂（各种列净）则是近期崛起的新星，因其对抗心衰、保护肾脏的功效同时也是心内科和肾内科的香饽饽，可以说是许多合并心肾疾病的老年糖尿病患者的福音。第二梯队的为α-糖苷酶抑制剂（阿卡波糖、伏格列波糖）、格列奈类（瑞格列奈、那格列奈）、胰高糖素样肽-1 受体激动剂（艾塞那肽、利拉鲁肽、利司那肽），第二梯队的药物为备选，其中的胰高糖素样肽-1 受体激动剂同样也有心血管和肾脏保护作用，但其为注射用药，对患者认知能力、行动能力要求较高，因此在老年糖尿病治疗中只能沦为第二梯队。而磺脲类（格列本脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮）、噻唑烷二酮（罗格列酮、吡格列酮）作为第三梯队成员，前者低血糖风险高、后者增加骨质疏松等老年伴发病风险，列为老年糖尿病非必要不选用药物。

三联用药仍不能使血糖达标可应用胰岛素治疗。首先考虑应用基础胰岛素（甘精胰岛素、德谷胰岛素），需注意的是基础胰岛素最好在早晨注射，这样就降低了夜间低血糖的风险。如空腹血糖达标，但糖化血红蛋白不达标时，应重点关注餐后血糖，必要时可添加餐时胰岛素。但基础联合餐时的方案注射次数多，可能降低长期治疗的依从性，此时可选用每日1～2 次的预混胰岛素，但在老年患者中，尤其是长病程、自身胰岛功能较差、进餐不规律的患者，每日2 次预混胰岛素治疗灵活性差，可能增加低血糖风险。因此还需根据个体特点权衡利弊后选择不同注射方案。

总之，随着老龄化的加剧及老年糖尿病患者的日益增多，需要更加强调老年糖尿病患者的特点以及个体化差异，制定适合老年糖尿病患者的血糖管理策略，更好地改善老年糖尿病患者的临床结局。