老年科住院病人营养状况调查及营养支持效果探究

李毅，王海燕

由于老年人消化系统功能减退、胸腺萎缩、运动能力减退导致肌肉萎缩、代谢功能失调等一系列生理、心理原因导致老年人容易发生营养不良，营养不良往往造成机体肌肉功能受损、免疫力下降、伤口愈合能力减退，进而造成感染的危险性上升、住院天数、医疗费用、死亡率均有所增加。调查显示，我国住院病人营养不良发生率为13.5%～36.0%，营养风险的发生率更高，甚至达到60% 以上。有研究表明合理的营养支持能改善老年病人的营养状况、维护脏器、组织功能、减少并发症、缩短住院时间、减少医疗费用，实施个体化营养支持与常规营养相比能降低治疗并发症。湖北省一项研究提示老年住院病人中：营养风险发生率达60% 以上，整体营养支持率仅占18.7%。因此，规范化营养诊疗流程、正规的营养治疗刻不容缓。我国营养科学起步较晚，目前体制尚不规范，医、护、患对营养支持治疗的意义、重要性尚不够重视，本研究通过采用微型营养评定量表（MNA）探究住院老年病人营养状况，并分析营养支持的合理性，为规范营养诊疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择在2017年12月至2018年12月在中国科学技术大学附属第一医院老年科住院老年病人作为研究对象，入选标准：①年龄≥65 岁；②神志清楚；③愿意进行参与研究者。排除标准：①年龄＜65 岁；②拒绝进行营养筛查与评估的病人；③24 h出院、24 h内急诊手术、调查表信息录入不全的病人；④其他情况中途退出者，如转院等。所有研究对象均知情同意，本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 研究方法

1.2.1

MNA 评分 MNA 营养评估由专业调查人员对所有纳入对象在入院后24～48 h 内完成，同时完成一般情况的记录。量表总分30分，≥24分表示营养状况良好，无需营养干预；17～24分为存在营养风险，＜17分为营养不良，需营养干预。

1.2.2

营养支持应用调查 调查病人住院期间营养支持的内容及方式，营养支持包括肠内营养（EN）和肠外营养（PN）。EN 包括管饲和口服营养补充（ONS），如医院提供的各种肠内营养制剂，但不包括未经专业营养师指导制作的家庭自制匀浆；PN包括静脉输注脂肪乳剂、氨基酸和葡萄糖，医院配置“全合一”输注袋或商品化三腔袋等，但不包括仅作为溶媒使用的葡萄糖制剂。

1.2.3

营养支持的合理性判断标准（1）根据中华医学会《老年患者肠外肠内营养支持中国专家共识》作为肠外营养液处方审核标准，并结合药品说明书。（2）营养支持不足或过度：有营养风险或营养不良的病人未给予任何营养干预措施为支持不足；营养良好的病人给予肠内或肠外营养干预为营养支持过度等。（3）营养支持是否符合指南推荐，如优先使用EN。（4）由专业营养师根据疾病性质、氮热比、供能比等判定EN、PN 配方是否合理，是否个体化等。

1.2.4

营养干预 根据病人是否需要及是否愿意接受营养干预（部分营养制剂自费），共有23例病人需要并接受营养干预且营养干预规范合理，针对病人具体情况，给予病人个体化的营养干预，如给予ONS 乳清蛋白、多种肠内营养制剂等，观察营养干预2～4周后病人营养指标的变化。

2 结果

2.1 一般情况及总体营养状况

根据排除及纳入标准，最终获得有效数据212 份，其中男169 例，女43例，最小年龄65岁，最大年龄101岁，年龄（84.58±7.00）岁，BMI（22.15±3.86）kg/m，小腿围（30.78±4.12）cm，上臂围（24.07±3.59）cm。依据MNA 评分标准，将研究对象分为三组，即营养良好组42.92%（91/212）、营养风险组32.55%（69/212）、营养不良组24.53%（52/212），每组病人一般情况详见表1。

表1 各组老年科住院老年病人一般情况比较

2.2 病人疾病分布情况

病人按照不同第一诊断将病种分为不同系统：呼吸系统疾病50 例，神经系统49 例，消化系统19 例，心血管疾病55 例，内分泌系统13 例，肿瘤26 例。其中，营养不良发生率排在前三位的依次为呼吸系统、神经系统和肿瘤，详见表2。

表2 各组老年科住院老年病人第一诊断病种分布情况/例（%）

2.3 营养支持情况

212 例病人中，有58 例（27.36%）给予了营养支持，其中营养良好的病人营养支持率为4.40%（4/91），有营养风险病人的营养支持率为27.54%（19/69），营养不良病人营养支持率为67.31%（35/52），不同营养状态的病人营养支持情况差异有统计学意义（

χ

=65.904，

P

＜0.001）。实施EN 有28 例，PN 有18 例，EN+PN 有12 例，EN∶PN∶（EN+PN）=2.33∶1.50∶1.00。

2.4 营养支持合理性调查

212 例病人中，共有69例（占32.55%）病人营养支持不合理，其中22 例PN支持的病人是由于PN 配方不合理导致，8 例营养过度，34例需要营养支持的病人未得到营养支持，5例未优先使用EN。

2.5 营养干预后指标变化

病人经过2～4 周的营养干预后，白蛋白、前白蛋白、总蛋白、利手握力、MNA 评分、GNRI 营养指标较干预前增加（

P

＜0.001），见表3。

表3 老年科住院老年病人营养支持合理23例营养干预前后指标变化/±s

3 讨论

老年人由于生理功能的减退以及社会、经济、多病共存等因素导致老年人营养不良发生率较高，而营养不良又会造成病人肌肉功能受损、免疫力下降、伤口愈合能力减退住院时间延长等，进而导致死亡率增加，同时住院时间延长也带来巨大的经济负担和社会负担。有研究表明，住院病人营养不良和营养风险的发生率分别可达到30.5%～36.0% 和50.3%～55.2%。本研究中，营养风险发生率为32.55%，营养不良发生率24.53%，营养风险及营养不良的发生率均较高，提示老年住院病人营养风险及营养不良的发生率较高具有一定的普遍性。

本研究调查的212 例病人中，有58 例（27.36%）给予了营养支持，其中营养良好的病人营养支持率为4.40%（4/91），有营养风险病人的营养支持率为27.54%（19/69），营养不良病人营养支持率为67.31%（35/52）；提示营养支持不足与营养过度同时存在，但相比国内其他研究报道已有一定程度的改善。实施肠内营养（EN）28例，肠外营养（PN）18例，其中EN 联合PN 12 例，EN∶PN∶（EN+PN）=2.33∶1.50∶1.00，营养支持应用不尽合理。其中造成PN配方不合理的原因有很多：包括医保费用报销、液体量限制、病人和临床医生缺乏相关营养知识等；其次在一些二级医院，可能存在医院设施达不到相应要求，没有符合标准的静配中心及缺乏相应的配制人员等原因。由于渗透压、pH 值等原因，单瓶输注氨基酸、脂肪乳、葡萄糖对血管造成损伤，同时增加了感染的危险性。

老年人是肌少症和衰弱发生的高危人群，合理的营养干预可以减少肌少和衰弱的发生及改善病人营养状况进而改善病人预后；有研究表明：在接受维生素D和蛋白质的补充的营养干预的病人中，肌肉量和功能情况改善明显。研究提示：睡前补充乳清蛋白40 g 可以改善病人营养状况，增加肌肉合成速率。ONS 可以改善肌少症病人肌肉量，配合体育锻炼不仅可以增加肌肉量还可改善肌肉力量。本研究中，给予病人营养干预2～4 周后，病人多项营养指标改善明显。尽管病人体质量未有明显增加，但病人利手握力增加明显，符合功能改善先于肌肉结构改变。国内对住院病人营养状态尚达不到足够的重视，医、护、患对营养不良及营养缺乏尚缺乏了解，老年病人是营养不良的高危人群，因此，应加强老年科临床医师的营养知识学习，或配备营养师跟随查房，按照临床营养指南严格执行临床营养路径，改善病人的营养状况。

营养筛查和评估作为营养干预的基础非常重要的一环，是营养干预的基础和依据，老年病人中营养风险或营养不良发病率较高，营养支持不足与过度同时存在，合理的营养干预可以改善病人的营养状态。单凭营养师进行营养评估较难实现，因此应加强对护理人员的营养知识教育，保证病人在入院24～48 h 内有专职护士进行营养筛查与评估，以便更好地进行规范、合理、个体化营养干预。