专科团队式个体化健康管理对冠心病病人健康素养、心脏康复的影响

张静，霍仙娜，焦傲，胡云霞，陈亚娟，韩菲菲

心血管疾病仍然是世界范围内的第一死因，冠心病作为最为常见的心血管疾病之一，严重影响病人生命健康。冠心病发生后，及时有效的心脏康复干预可以改善病人预后，但仍有一部分病人未能从中获益，为延迟和防止冠心病事件导致的再次住院情况出现，团体教育等自我管理干预方案的实施显得十分必要。团队式个体化健康管理指的是不同专科的医护人员从不同专业角度出发，针对病人饮食、运动、用药以及自我管理等方面进行全面指导的管理模式，用于干预高血压可明显提高病人健康素养水平，改善病人健康状况，有利于病人血压以及疾病控制。本研究旨在探讨专科团队式个体化健康管理对冠心病病人健康素养、心脏康复的影响，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

前瞻性纳入郑州市第七人民医院2017年4月至2018年4月收治的冠心病病人126例。纳入标准：①纳入病人符合冠心病诊断标准；②意识清晰、可正常沟通和交流；③具有一定理解能力；④病人知情，并签署知情同意书。排除标准：①合并严重慢性疾病病人；②肝、肾、肺等重要脏器功能障碍者；③拒绝参与本次研究者。将入组冠心病病人按随机数字表法分为管理组（

n

=63）和常规组（

n

=63），在本次研究过程中，共失访7 例病人（其中丢失4 例，拒绝随访3 例），包括管理组5 例，常规组2 例，两组病人性别、年龄、受教育程度以及并发症等基线资料比较，差异无统计学意义（

P＞

0.05），见表1。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

表1 两组冠心病病人一般资料比较

1.2 方法

常规组：予以常规健康教育，包括入院宣教、出院沟通、随访等。

管理组：在常规管理基础上，予以专科团队式个体化健康管理，具体方案如下，由心血管专科医生、心血管责任护士、营养医师和社区护士组成团队式个体化健康管理小组，给予病人住院期间和出院后1、3、6、12 以及24个月随访管理：（1）建立冠心病病人电子健康档案：专科医生全面了解病人病情制定诊疗方案，详细记录病例，责任护士和营养医师根据专科医生治疗方案以及病人病情，与病人及其家属沟通确定个体化健康管理方案与措施，并为病人提供个体化饮食方案指导，将病人性别、年龄等一般资料、病情、用药指导、复查以及康复管理等信息录入健康档案，并上传至社区护士工作平台；（2）住院期间健康管理：责任护士为病人制定健康管理手册，指导病人饮食、运动、用药以及自我管理等，每周开展一次健康管理讲座，接受现场咨询、答疑，此外，邀请病人关注“冠心病之家”公众号，利用视频、图片等形式每周为病人发送冠心病心脏康复等相关知识，加强病人对疾病康复有关知识的了解，建立咨询系统，由全科医生每周在线为病人答疑一次，并由责任护士为病人制定出院后健康管理计划与目标；（3）出院后健康管理：责任护士与社区护士进行工作对接，①指导病人出院后戒烟戒酒、清淡饮食，适当摄入高蛋白食物，控制血脂、血压和血糖；②每周进行3次左右半小时中度有氧运动，时间每延长一个月可增加10 min 运动时间，每次应该以不出现不适症状为宜，第一：慢走，在天气合适情况下到室外以60 m/min 进行慢走，速度可随病人运动时感受适当调整，天气不允许时于室内运动；第二：慢跑，慢跑前进行肌肉拉伸，慢跑速度100 m/min；第三：体育锻炼或健身操，根据病人个人爱好选择乒乓球、羽毛球、广场舞等形式，注意穿着舒适的衣服、鞋子；③出院后12个月内常规服用阿司匹林、替格瑞洛，12个月后可仅服用阿司匹林，常规服用他汀类药物；④嘱咐病人保持良好心态，学会释放压力，保持稳定情绪，教会病人正确对待疾病和面对工作、生活，每月进行一次健康管理讲座，并为病人提供一对一解答指导，团体教育和个体教育方式结合，保障病人能够有效获取健康管理信息；⑤指导病人出院后1个月复查心电图，出院后3、6个月复查心电图和心脏彩超，并检查血常规以及心肌标志物，出院12、24个月复查冠状动脉造影，有异常情况出现及时诊治。

1.3 观察指标

于干预前后，对两组病人健康素养、心功能、生存质量情况以及冠心病相关不良事件发生情况予以评估。（1）健康素养：于干预前后选取慢性病健康素养量表评估病人健康素养水平，量表包括信息获取能力、交流互动能力、改善健康意愿以及经济支持意愿四个维度共24个条目，采用Likert5 级评分法，满分120分，得分越高，病人健康素养水平越高；（2）心功能：于干预前后进行超声检查病人左心室射血分数（LVEF），于干预前后抽取病人静脉血，采用荧光免疫法检测脑钠肽水平，于干预前后引导病人进行6 min 步行试验（6MWT），在笔直、平坦路面上，病人尽最大能力垂直行走，测量病人行走6 min 距离；（3）生存质量：于干预前后选取西雅图心绞痛生存质量量表（SAQ）评估病人生存质量，量表包括心绞痛发作情况、心绞痛稳定状态、活动受限程度、疾病认识度以及疗效满意度等19项内容，满分100分，分数越高，病人生存质量越好；（4）冠心病相关不良事件：统计干预后两组病人冠心病相关不良事件（心绞痛、心力衰竭、心律失常、心肌梗死）发生情况。

2 结果

2.1 两组健康素养比较

干预前，两组病人健康素养各维度评分差异无统计学意义（

P＞

0.05），干预后，管理组病人信息获取能力、交流互动能力、改善健康意愿以及经济支持意愿评分明显高于常规组（

P

＜0.05）。见表2。

表2 两组冠心病病人干预前后健康素养比较/（分，±s）

2.2 两组心功能比较

干预前，两组病人LVEF、脑钠肽、6MWT 比较差异无统计学意义（

P＞

0.05），干预后，管理组病人LVEF、6MWT 水平明显高于常规组（

P

＜0.05），脑钠肽水平明显低于常规组（

P

＜0.05）。见表3。

表3 两组冠心病病人干预前后心功能比较/±s

2.3 两组生存质量比较

干预前，两组病人SAQ评分差异无统计学意义（

P＞

0.05），干预后，管理组病人心绞痛发作情况、心绞痛稳定状态、活动受限程度、疾病认识度以及疗效满意度评分明显高于常规组（

P

＜0.05）。见表4。

表4 两组冠心病病人干预前后生存质量比较/（分，±s）

2.4 两组冠心病相关不良事件比较

干预后，管理组病人冠心病相关不良事件总发生率明显低于常规组（

P

＜0.05）。见表5。

表5 两组冠心病病人相关不良事件比较/例（%）

3 讨论

冠心病在内的心血管疾病是早期发病和死亡的主要原因，是影响医疗保健系统的主要非传染性疾病之一，并给其所在国家造成巨大的社会经济损害。高血压、高脂血症、高血糖、不健康饮食、缺乏运动、吸烟、酗酒、肥胖和社会心理压力等都是影响心血管疾病发生的危险因素。研究表明，冠心病病人发生冠状动脉事件和死亡风险较高，而有效的二级预防可以降低其再次发生冠状动脉事件或死亡的风险。冠心病二级预防包括应用药物（例如阿司匹林、抗血小板药物、他汀类药物等）加以干预、外科再血管化（例如冠状动脉旁路移植术、经皮冠状动脉介入术）以及改变生活方式（例如饮食改变、体力活动、戒烟、健康管理）。由于个体化健康管理增加了专科人员对病人进行一对一教育和随访，使得教育个体化，帮助病人寻找控制疾病的有效方法，使得病人维持良好的生活方式，因此其可能对冠心病病人产生有益影响。

专科团队式个体化健康管理主要以病人为中心，以解决病人实际问题为出发点，针对目前可能存在的问题采取一对一的指导、健康教育以及心脏康复干预，充分体现“以人为本”管理理念。本文研究结果发现，管理组病人干预后健康素养的信息获取能力、交流互动能力、改善健康意愿以及经济支持意愿评分方面明显高于常规组，表明专科团队式个体化健康管理有助于病人掌握健康知识和技能，从而提高自身健康素养水平。分析原因，首先，专科团队式个体化健康管理由心血管专科医生、心血管责任护士、营养医师和社区护士组成，团队成员分工协作，互相交流，共同实施管理干预；其次，以健康管理和心脏康复为理念，由责任护士、营养医师针对病人实际情况商榷健康管理干预方案，并提供饮食方案指导；然后，通过健康讲座、公众号、在线咨询等形式为病人提供支持性环境，使得病人更全面、准确地掌握冠心病有关健康知识和技能；最后，通过与社区护士共享健康档案，持续追踪干预效果，确保病人保持健康行为。此外，本文研究结果还发现，管理组病人LVEF、6MWT、脑钠肽水平以及生存质量各维度评分明显优于常规组，冠心病相关不良事件总发生率明显低于常规组，表明专科团队式个体化健康管理可明显促进病人心脏康复，使得病人从中受益，进而有利于疾病恢复以及预后。不良生活方式对冠心病病人有着重大影响，由于多数病人出院后无法接受全面的健康管理，很难维持良好的生活方式，从而导致心绞痛等症状反复发作，严重者甚至再次出现冠心病时间而再次住院，给病人及其家庭带来痛苦。本研究应用的专科团队式个体化健康管理特别强调出院后健康管理，责任护士与社区护士通过共享工作平台对接工作，一方面，由社区护士监督、指导病人出院后改变不良饮食习惯，为病人提供如慢走、慢跑、体育锻炼或健身操等有氧运动指导，叮嘱病人常规服用药物，每月开展一次健康管理讲座，为病人提供健康管理信息以及心理支持解答指导；另一方面，指导病人出院后定期按时复查，持续促使病人建立规范的健康管理行为，维持健康生活方式，提高生存质量。文献研究也指出，改善冠心病病人自我管理行为有助于提高其健康相关的生活质量。因此，临床工作中注重对病人健康素养和心脏康复的干预，能够对病人健康结局产生有益影响。

综上所述，专科团队式个体化健康管理可显著提升冠心病病人健康素养水平，促进病人心脏康复，有利于病人对疾病的控制以及预后改善，值得借鉴。