不同方式治疗膝骨关节炎效果的超声评估

高雅丽，崔可飞

(郑州大学第一附属医院 超声医学科，河南 郑州 450000)

膝骨关节炎(knee osteoarthritis，KOA)系机体膝关节处软骨出现病理性改变的一类疾病[1-2]，其发病机制复杂，具体发病原因尚不清楚，可累及病变关节附近骨及软组织，其中滑膜病变为KOA早期较敏感的指标。KOA患者多因疼痛就诊，早诊断利于医生选择合理的治疗方案，以延缓病情发展，利于患者关节功能恢复。目前，临床主要通过X线、MRI、超声等检查确诊KOA[3-4]，尚未建立KOA滑膜病变的诊疗评估体系。基于此，本研究旨在通过常规超声和超声造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)评估经中西医治疗后KOA患者病变部位的影像学表现。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年7月至2020年5月郑州大学第一附属医院超声医学科收治的60例KOA患者作为研究对象，按照随机数表法分为中医组(30例)和西医组(30例)。中医组男11例，女19例；年龄50～65岁，平均(58.42±4.19)岁；体质量指数(body mass index，BMI)18.22～25.15 kg·m-2，平均(22.58±2.47)kg·m-2；病程6～20个月，平均(15.24±4.67)个月。西医组男10例，女20例；年龄51～64岁，平均(57.83±4.26)岁；BMI 18.65～25.85 kg·m-2，平均(23.27±2.59)kg·m-2；病程7～22个月，平均(15.17±5.86)个月。两组性别、年龄、BMI、病程比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经郑州大学第一附属医院医学伦理委员会审核批准。患者对本研究内容知情，自愿签署知情同意书。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①确诊为早期KOA；②超声检查显示滑膜病变；③髌上囊滑膜增生、积液均超过2 mm。(2)排除标准：①合并免疫性疾病；②KOA病情严重；③曾接受膝关节置换术。

1.3 超声检查方法使用美国GE LOGIQ E9超声诊断仪和CEUS检查仪，配备 9 L 和 10 L 高频线阵探头( 7～12 MHz)，由3名膝关节检查培训合格的超声科医生操作。嘱患者放松身体，协助其平卧并将其膝关节屈曲150°，用10 L探头扫查髌上囊滑膜的横、纵2个切面。在纵切面上测量并记录最大滑膜及积液深度，测量过程中应做局部放大并注意探头不能加压；随后在患者膝关节完全屈曲状态下测出其股骨内/外侧髁滑膜厚度并记录，精度均为0.1 mm。切至造影模式换为9 L探头，于患者肘静脉先后注入2.4 mL Sono Vue混悬液和5 mL生理盐水，获取注入对比剂后3 min的动态增强影像图。采用后处理软件分析图像，获取时间-强度曲线，经拟合后得出定量参数值：滑膜面积(synovial area，S)、峰值强度(peak intensity，PI)、上升曲线斜率(wash in slop，WS)、曲线下面积(area under the curve，AUC)等。

1.4 治疗方法(1)中医组接受热敷+药浴+膏药外敷治疗。热敷：院内制剂热敷散，每天1次，每次40 min。药浴：院内制剂二六洗剂，每天1次，每次40 min。消肿止痛膏：组方为当归、赤芍、大黄、川乌、草乌、生地、红花、桃仁丹参、马钱子、三七、自然铜，每天1次，每次40 min，每膝2贴。持续治疗3周。(2)西医组接受理疗。使用北京君乐宝医疗设备有限公司的JMC-SD脉冲磁治疗仪，将湿润完全的衬垫放置于患者病变处并连接阳极，辅极安放在相应部位，电流调节至患者可接受大小，每天1次，每次20 min。持续治疗3周。

1.5 观察指标(1)超声影像特征。(2)常规超声指标。髌上囊、股骨髁内/外侧髁滑膜厚度及积液深度。(3)CEUS指标。S、PI、WS、AUC。

2 结果

2.1 超声影像特征治疗前，常规超声提示患者中60例髌上囊、52例内侧髁、53例外侧髁滑膜有增厚表现，增厚的滑膜多为低回声，表面不光滑且边界不清晰，存在和髌上囊积液相连接现象。60例患者髌上囊皆有积液，部分患者积液回声较高。CEUS影像显示，60例患者增厚的滑膜增强，早期病变信号高于邻近软组织，边界较为清晰，容易和积液区分；晚期信号稍增强，保持时间较长。治疗3周后，中医组51例髌上囊、53例内侧髁、55例外侧髁滑膜厚度减小，西医组32例髌上囊、34例内侧髁、38例外侧髁滑膜厚度减小，两组分别有54、41例患者髌上囊积液减少或消失。CEUS显示，两组患者滑膜增厚的强化程度低于治疗前，早期表现为较邻近软组织稍高增强，边界不清晰，维持时间不长，晚期表现为增强快速消退。

2.2 常规超声指标治疗前，两组髌上囊、内侧髁、外侧髁的滑膜厚度、积液深度比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组髌上囊、内侧髁、外侧髁的滑膜厚度、积液深度值均减小，且中医组小于西医组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组常规超声指标比较

2.3 CEUS指标治疗前，两组S、PI、WS、AUC比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组S、PI、WS、AUC均减小，且中医组小于西医组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后CEUS指标比较

3 讨论

中西医治疗KOA已较为成熟，西医主要包括药物治疗、关节镜及外科手术等手段，中医包括内治、外治、针灸及手法等方式。有研究显示，KOA患者接受中药治疗后，其病变关节内积液及滑膜改善情况优于西药治疗组，且西药治疗会产生更多不良反应，降低患者的治疗依从性[5]。刘敏[6]研究指出，KOA患者多伴有滑膜炎和关节积液，导致滑膜逐渐增厚，高频超声可清晰探查病变软骨厚度及表面特征，通过回声变化对滑膜的厚度、积液深度等进行定量评估。本研究中，中医组接受中药热敷、药浴及膏药外敷治疗，西医组接受理疗法。患者治疗前常规超声显示，增厚的滑膜多呈不均匀低回声，表面毛糙，边界显示不清且与髌上囊积液连接，积液声透性差，呈现为较高回声；CEUS显示，患者增厚的滑膜信号增强，早期增强信号更明显，边界清晰可和积液区分，晚期则表现为长时间的稍高增强。早期KOA患者滑膜炎为非侵蚀性，随着滑膜细胞活动增强，血浆细胞外渗，关节出现积液，增多的积液加重炎症反应，刺激滑膜和血管的增生，超声可作为显示积液的特异性检查。

有研究显示，KOA患者的治疗效果可通过超声检查评估，滑膜厚度和积液深度为其敏感指标[7]。本研究结果显示，经过3周的治疗，大部分患者的关节滑膜厚度减小，积液减少或消失。CEUS显示，增厚滑膜强化度降低，早期呈稍高增强、边界模糊，晚期增强快速消退。有研究显示，CEUS检查可用来评估类风湿性关节炎腕关节滑膜病变程度，通过分析滑膜厚度及CEUS定量指标(IP、WS、AUC)评估患者病情和指导治疗[8]。本研究结果显示，治疗前，两组髌上囊、内侧髁、外侧髁的滑膜厚度、积液深度比较，差异无统计学意义；治疗后，两组髌上囊、内侧髁、外侧髁的滑膜厚度、积液深度均降低，且中医组低于西医组，差异有统计学意义。两组S、PI、WS、AUC比较，差异无统计学意义；治疗后，两组S、PI、WS、AUC均降低，且中医组低于西医组，差异有统计学意义。以上结果说明超声可有效评估KOA滑膜病变程度。

综上所述，超声不仅可应用于KOA滑膜病变患者早期诊断，作为患者中医外治的影像依据，还能评估患者的治疗效果，可建立一种基于超声的诊疗评估体系。本研究的局限在于病例数较少，缺少对患者治疗后的远期检查和随访，今后还需进一步进行大样本量、远期随访的研究与分析。