1例重度营养不良并发脓毒血症患儿的护理

王万利

【摘 要】目的：分析1例重度营养不良并发脓毒血症患儿的护理价值。方法：选取2018年7月8日收入院重度营养不良并发脓毒血症患儿1例作为研究对象，随后开展护理干预。结果：护理后患儿无发热、气促，无呻吟、尖叫、惊跳，无腹胀、呕泻，夜间睡眠可，吃奶可，口唇红润，咽部未见异常，双肺呼吸音粗稍粗，未闻及干湿性啰音，心腹查体未见异常。结论：对重度营养不良并发脓毒血症患儿开展护理干预至关重要，可促使患儿病情得到缓解。

【关键词】重度营养不良；脓毒血症；儿童；护理

蛋白质能量营养不良是由于不同因素共同引起蛋白质或者是能量长期摄入不足，无法确保正常心肠代谢长期维持，从而引起自身组织消耗营养缺乏性疾病[1，2]。营养不良主要包括营养过剩以及营养不足，日常所有营养不良主要为营养摄入不足，消瘦、体重减轻明显、生长迟缓以及脂肪消失或者是减少，身体各项系统免疫力低下以及功能紊乱，当前营养不足属于全球面临重要难题。根据统计发现，处于2007年时间段，全球出现营养不良人数共9.23亿人次左右，而其中因营养不良引起儿童死亡在全球中共45%左右。据调查显示，重度营养不良儿童最常发生脓毒症并发症，脓毒症属于一种感染导致全身炎症反应综合征，一旦患者出现脓毒症则会导致病情恶化，对自身身体健康以及生命安全造成威胁[3，4]。由此可见，对于重度营养不良并发脓毒血症患儿实施有效治疗和护理干预意义重大[5，6]。鉴于此，本研究分析1例重度营养不良并发脓毒血症患儿的护理，内容如下。

1 临床资料

索朗曲珍之子，男，1月7天，入院时情况：患儿因“咳嗽、咳痰10余天，发热伴呻吟、气促1天”为主诉于2018年7月8日收入院。既往史：10余天前无明显诱因出现少许咳嗽、咳痰，未予处理；2天前出现发热，T40.2℃，伴气促、呻吟，于当地医院就诊，予以口服药（具体不详）治疗未见好转，遂入我院治疗。发病以来精神差、呻吟、拒乳，稍烦躁。个人史：G2P2孕足月产出，出生时无异常，出生体重4.0kg。入院查体，体温：T40.2℃，脉搏：160次/min，呼吸：77次/min，体重：2.5kg，精神差，烦躁、呻吟，发育及营养差，营养不良貌，呈皮包骨状，全身皮肤黏膜未见皮疹、黄染及出血点，皮下无水肿，四肢末梢发凉，毛细血管再充盈时间小于3s，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小、形状无畸形，前囟未闭，大小约2.0 cm×2.0 cm，平软，张力可，双眼稍凝视，双睑无水肿，结膜无充血，双侧巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏。双耳耳廓无畸形，外耳道未见分泌物，双侧乳突无压痛。外鼻无畸形，鼻翼无扇动。口唇发绀，口腔黏膜未见异常，咽部稍充血，咽后壁无淋巴滤泡增生。双侧扁桃体无肿大。颈抗（+-），气管居中，双侧呼吸对称，双肺部叩诊呈清音，双肺呼吸音增粗，可闻及少量痰鸣音。心率160次/min，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，可见腹壁静脉显露，未见胃肠型、蠕动波，腹肌柔软，腹部无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/min。肛门及外生殖器未见异常。四肢活动自如，肌张力可。生理反射存在，足部四肢呈散开状。入院处理：予告病重；置暖箱、面罩吸氧、心电监测、生理盐水扩容、布洛芬混悬液0.5ml口服、冰袋物理降温、10%GS 5ml静推、美罗培兰抗感染、沐舒坦祛痰、雾化。建议家长做腰穿，家长拒绝。

治疗经过：入院后子告病危、特级护理、保暖、心电监测、计24小时出入量，美罗培南抗感染止咳、化痰、雾化、抗炎、镇静、静脉营养等对症治疗。血气分析（2018-07-08）示：pH7.24，PCO2 1.4mmHg，PO2 125mmHg，K 3.7mmol/L，Ca2+ 0.67Immol/L，Glu1.1mmol/L，Lac2.0mmol /L，Hct52%，HCO3-6.0mmol/L，BE-21.4mmol/L，ABO血型鉴定：[2018-07-08.21： 27：511：白细胞：19.3×109/L↑；中性粒细胞百分比：74.00%↑；淋巴细胞百分比：18.00%↓；红细胞数：5.38×1012/L；血红蛋白浓度：175. 0g/L；血小板：114×109L；血型：O型；RH血型；阳性；肝功能：谷草转氨酶：241；肾功能：尿素氮：23.5mmol/L↑；肌酐：1.98.0mmol/ L↑；尿酸：1086.0μmol/L↑；葡萄糖：0.9mmol/L↓；心肌酶五项：肌酸激酶：31913.0U/L↑；肌酸激酶同工酶：464.0U/L↑；乳酸脱氢酶：>2037U/L↑；羟丁酸脱酶：>1542U/L↑；降钙素原：>100.0ng/mL↑。C反应蛋白：11.24mg/L↑；血气分析（2018-07-09）示：pH7.19，PCO224mmHg，PO2111mmHg，K2.9mmol/L，Ca2+0.67mmol/L，G1u3.1mmol/L，Lac0.9mnol/L，Hct35%，HCO3-9.2mmol/L，BE-19.0mmol/L。复查血常规五分类：白细胞：7.3×109/L；中性粒细胞百分比：70.40%↑；淋巴细胞百分比：21.70%，红细胞数：4.73×1012/L；血红蛋白浓度：155.0g/L；血小板数：×109/L；复查肾功能（三项）：尿素氮：11.5mmol/L↑；肌酐：52.0mmol/L↓；尿酸：224.0mmol/L。血培养+药敏[2018-07-1209649：43]：未見异常。肝功能：谷丙转氨酶：95U/L↑；谷草转氨酶：184U/ L↑；总蛋白：49.4g/L白蛋白：25.0g/LT，球蛋白：24.4：L↓；c反应蛋白：57.38mg/L↑：降钙素原：3.790ng/L↑。肝功能：谷丙转氨酸：67U/ L↑；谷草转氨：99U/L↑；总蛋白：44.4g/L↓；白蛋白：23.5g/L↓；球蛋白：20.9g/L↓；C反应蛋白：22.84mg/L↑；降钙素原：3.030ng/ mL↑。胸片（2018-07-08），右肺门影稍增浓，右肺下野见小片状密度，边界模糊。提示诊断：右肺征象考虑支气管炎症。颅脑CT：两侧大脑半球形态如常，脑白质密度偏低。脑室未见扩大或变形，中线结构居中，脑沟、脑池未见异常。手术日期及名称：无伤口愈合情况，合并症。

出院诊断：（1）脓毒血症；（2）重度营养不良；（3）支气管肺炎；（4）低血糖；（5）电解质代谢紊乱；（6）代谢性酸中毒；（7）肝酶异常；（8）低蛋白血症；（9）鹅口疮。

出院时情况：好转。患儿无发热、气促，无呻吟、尖叫、惊跳，无腹胀、呕泻，夜间睡眠可，吃奶可，自允配方奶 配方奶40ml，q3h；能量包（10%GS+小儿氨基酸+浓氯化钠+氯化钾+水溶性维生素）24h外周静脉营养，可较快完成，无吐奶、呛咳，查体：精神可，反应可，全身皮肤红润，前囟平软、张力不高，口唇红润，咽部未见异常，双肺呼吸音粗稍粗，未闻及干湿性啰音，心腹查体未见异常。四肢肌力及肌张力可。

出院医嘱：（1）避免受凉；（2）注意饮食，加强营养；（3）按时服药（头孢克洛0.02g/tid，伊可欣1500）；（4）随诊。

2 护理干预

2.1 营养护理

由于患儿出现严重营养不良现象，自身水电解质以及酸碱水平失衡，导致身体条件差。在进行护理过程中，主要以配方奶喂养为主，配方奶40ml，q3h；能量包（10%GS+小儿氨基酸+浓氯化钠+氯化钾+水溶性维生素）24h外周静脉营养。

2.2 并发症护理

感染性休克：密切观察患儿神志、体温、脉搏、呼吸、面色、尿量等变化，若发现烦躁、哭闹不安、呻吟、体温升高或降低、呼吸急促、面色苍白或发绀、尿量减少，应立即报告医生并协助医生抢救[7，8]。水电解质代谢紊乱：观察皮肤弹性、尿量等情况，若高热则多喂水；遵医嘱及时补充体液和电解质。

2.3 呼吸道护理

确保患儿呼吸道畅通，将其床头抬高至30°左右，严格按照医嘱要求予以患儿每分钟5L面罩吸氧，每天2次雾化，随后对患儿后背进行叩击，情况需求下实施吸痰处理。

2.4 控制感染

增强患儿脉搏与体温变化情况观察力度，若患儿体温异常升高则及时与主治医生联系，根据医嘱要求予以患儿冰袋、退热贴或者是温水擦拭等一系列物理降温方式，同时配合及时补液、药物降温（例如：0.5ml美林）确保患儿体温长时间维持在正常范围内。在予以患儿抗菌药（美罗培兰，q8h）过程中，对患儿不良反应及疗效进行详细记录，针对异常情况及时处理[9，10]。

2.5 心理护理

由于该疾病较为特殊且严重，因此患儿家属内心会出现恐惧、担忧等一系列负面情绪，从而降低治疗信心。此时，护理人员需采用通俗易懂方式为患儿家属讲解护理、治疗以及疾病相关知识，从而增强患儿家属治疗信心，创建良好护患关系[11，12]。

2.6 健康宣教

据调查发现大部分患儿家属对于重度营养不良伴脓毒血症疾病认知不足，鉴于此，护理人员需要反复叮嘱患儿家属，患儿日常个人卫生以及饮食与病情康复之间必要性，结合患儿实际状况开展针对性饮食指导工作[13，14]。

3 护理工作人员分配与职责

3.1 护士长

经过责任护士讲解完患儿病例以后，患儿病情危重，需开展有效护理干预措施。

3.2 责任护士

（1）增强患儿病情观察力度：由于该疾病患儿病情十分危急，因此需增强巡视力度，每间隔15min至半小时左右进行一次巡视，主要观察患儿神志变化情况、面色变化情况以及生命体征变化情况。特别是处于夜间3点至6点时间段，此刻患儿极易发生低血糖反应，若出现异常状况，则需在第一时间上报主治医生，积极配合进行处理。（2）吸氧治疗：对患儿予以低流量湿化吸氧，在进行检查过程中需定期对鼻导管进行更换，从而确保患儿获得有效吸氧，同时针对缺氧改善情况进行观察。（3）保暖工作：将患儿放置于恒温箱中，控制在32℃、体温控制在36℃～37℃、湿度55%～65%，每日护理治疗应集中进行，防止长时间暴露，从而抑制温度上升，促使患儿病情恶化，增强硬肿消退情况观察力度。（4）喂养护理：随着患儿吮吸能力逐渐增强，予以全奶，30ml/d，3h/次。（5）皮肤护理：确保患儿皮肤长时间处于干燥状态，每次大小便以后均对其肛周采用温热纱布进行清洁，随后涂抹20%鞣酸软膏，保持床单整洁度，定时对患儿体位进行调整。（6）增强患儿口腔以及眼部护理，避免引发其他并发症发生。（7）输液护理：对滴注速度做出适当调整，4滴/min～6滴/min，防止患儿出现肺水肿或者是急性心衰等并发症。（8）整个护理操作过程严格按照无菌操作实施，确保每日室内通风性，做好温箱消毒隔离工作。

3.3 主管护师

（1）若早产儿自身体温偏低或者是偏高均会引起氧消耗量增加，因此需要予以中性环境温度。查看在溫箱内患儿的反应情况，舒适的温湿度可增强患儿舒适度，有效消退下肢硬肿，促使患儿正常生长发育。倘若温度较低，则会引起反应差、四肢凉、皮肤发花；若温度过高，会引起面色红、呼吸增快以及吵闹不安，患儿体温最佳控制在36.5℃～37.4℃。（2）由于患儿自身呼吸中枢系统尚在发育过程中，因此调节功能相对较差，呼吸机能相对较弱，会出现呼吸浅快、哭声低弱以及结率不规则等现象。同时，部分患儿还会伴有青紫或者是呼吸暂停，所以需要增强患儿呼吸深浅度、呼吸频率以及呼吸节律观察力度，一旦出现异常及时进行处理。

4 讨论

基于营养素缺失种类，临床即将其分为混合型、单纯饥饿型或者是干瘦型、急性内脏蛋白消耗型或者是低蛋白血症型，而根据病因类型进行分类可分为继发性和原发性，其中原发性是由于在日常饮食过程当中由于营养摄入不足，从而引发营养不良；而继发性主要是营养素或者是食物正常供应状况之下，受到其他因素影响导致营养素再利用时发生障碍从而引发疾病。结合流行病学结果指出，该疾病并不具备传染性，根据《中国居民营养与慢性病状况报告（2015年）》指出，中国有将近6.0%左右人群存在营养不良，与2002年时间段相对比，显著降低2.5%左右，而全球在2007年时间段儿童因该疾病死亡共45%左右。年龄阶段在5岁以下儿童、患有胃肠道疾病者以及老年群体等最容易出现营养不良。与非发展中国家相比，发展中国家出现营养不良概率显著偏高，特别是南亚地区以及非洲地区等最为严重。而在中国与城市相比，农村地区更容易出现营养不良，也别是贫困山区。导致患者出现原发性营养不良是由于经济因素或者是社会因素，从而引起食物缺乏。而继发性营养不良是由于慢性消耗性疾病所致，导致其他营养素蛋白质或者是能量的吸收或者是消耗增加。若患者未能或去早期有效治疗，则会引发一系列并发症，例如：口角炎、低钠血症、维生素D缺乏症、感染以及脓毒血症等，其中在重度营养不良儿童中脓毒血症发病率最高，严重影响患儿身心健康。

重度营养不良疾病中最常见并发症为脓毒症，是一种因感染从而引发的全身炎症反应综合征。该疾病病情凶险且发病率较高，成为当前重症监护病房内非心脏病人死亡核心因素。脓毒症严重程度可分为脓毒症、严重脓毒症以及脓毒性休克等，若未能予以患儿早期有效治療，则会增加患儿死亡率。据调查发现，脓毒血症具有极高发病率，在全球每年新发病率共1800万人次左右，在美国有将近75万，并且每年以1.5%～8.0%趋势不断上涨，因该疾病死亡人次在21.5万左右。国外流行病学调查显示，该疾病病死率远超于心肌梗死，医疗耗费大，对人体生活质量以及身体健康造成严重影响。目前该并发症发病机制尚未明确，但大多数研究人员认为该疾病的发生和组织损伤以及宿主对不同感染病原微生物及其毒素的异常反应、免疫功能障碍、复杂全身炎症网络效应、凝血功能异常以及基因多态性等，和多器官病理生理变化以及机体多系统变化之间存在密切联系。外周血白细胞>12×109 /L或<4×109/L或未成熟细胞>10%、体温>38℃或<36℃、呼吸频率>20次/分或PaCO2<32mmHg以及心率>90次/分等是该并发症主要临床表现，同时患者还会伴有外周血管细胞增加、呼吸急促、发热或者是心动过速等。据大部分研究报道指出，针对重度营养不良伴脓毒血症患儿进行有效治疗过程中配合护理干预措施意义重大，可显著提升整体治疗效果，加快患儿病情康复进度[15]。针对重度营养不良且伴有脓毒血症患儿，在开展有效治疗过程同时还需加入针对性护理干预措施，从通过增强患儿各项生命体征监测力度、健康宣教、并发症观察与预防、呼吸道护理、营养支持、健康宣教、心理干预、控制感染等方面着手，抑制各类其并发症发生，减轻患儿痛苦，加病情康复。

由此可见，常规护理方式缺乏一定针对性和全面性，因此不利于用于干重度营养不良伴脓毒血症患儿。而针对性护理干预措施属于一种新型护理模式，更加具有全面性，结合患儿实际情况，开展针对性护理干预措施。

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