免粘弹剂联合双焦点散光型人工晶体植入术治疗白内障

杨惠春，齐绍文，宋学英，胡长娥

白内障是全球范围内最常见的致盲性眼病之一［1］。白内障超声乳化联合人工晶体植入手术是目前治疗白内障最有效的手术方法。随着白内障手术技术的逐步提高、手术设备、人工晶体的类型及材质不断更新，白内障手术逐渐从复明手术向屈光型手术转型，以获得更高质量的视觉效果。研究发现高达22%的白内障患者术前合并1.5 D 以上的角膜散光［2］。散光超过0.75 D 之后，便会导致患者出现视物模糊、幻影、眩晕和色圈等不适症状，随着散光度数每增加1.00 D，便会造成0.3%的图像扭曲［3］。角膜散光一方面会影响到患者术后裸眼视力，另一方面又会造成复视、视疲劳等不适，不利于保证患者术后视觉质量［4］。近年来，双焦点散光型人工晶体在临床上的应用增加，较好地解决了白内障患者术前的角膜散光，使白内障术后远、中、近视力更为精准，提高了患者的工作及生活质量。但是，双焦点散光型人工晶体矫正散光的效果与其是否能长期保持稳定居于囊袋内密切相关，其稳定性受人工晶体移位、囊袋大小及收缩压力、瞳孔收缩、粘弹剂残留、眼轴、人工晶体光学面材质及襻的设计等多种因素影响［5］。通常在白内障术后早期出现的人工晶体散光轴位旋转、漂移与植入人工晶体后注吸粘弹剂及术后囊袋内残留的粘弹剂有关。双焦点散光型人工晶体植入囊袋后注吸粘弹剂时人工晶状体轴位可能出现小幅度的移动，术后人工晶状体后方残留的粘弹剂在吸收过程中，也可能出现散光轴位的移动。笔者应用免粘弹剂技术植入双焦点散光型人工晶体，一次性将人工晶体的轴位与角膜最大屈光力子午线调整至精确，同时避免了人工晶体后方残留粘弹剂吸收过程中造成的散光轴位旋转，获得了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2016 年—2019 年笔者医院收治的双眼白内障超声乳化及双焦点散光型人工晶体植入术患者16 例（32 眼）作为研究对象。患者年龄41～70 岁，平均（52.63±1.48）岁。其中，男10 例（20 眼），女6 例（12 眼）。患者均先应用免粘弹剂技术行右眼双焦点散光型人工晶体植入手术，设为观察组；同一患者1 周内在粘弹剂辅助下行左眼双焦点散光型人工晶体植入手术，设为对照组。纳入标准：（1）晶状体硬度范围为Ⅱ～Ⅳ级（LOCSⅡ分类标准）；（2）均签署手术同意书，依从性好且无认知功能障碍、精神障碍者；（3）术前角膜散光均>1.50 D，且为角膜规则性散光。排除标准：（1）有内眼手术史；（2）合并翼状胬肉、角膜白斑、角膜斑翳、晶状体脱位、青光眼、葡萄膜炎、糖尿病视网膜病变、老年性黄斑变性、视神经病变等疾病；（3）角膜不规则散光；（4）既往有屈光手术史者。

1.2 方 法

1.2.1 术前检查 术前所有患者均进行以下详细的眼部检查，包括裸眼远视力、最佳矫正远视力、裸眼近视力、最佳矫正近视力、眼压检查、裂隙灯检查、眼底检查、眼科A、B 超检查、眼电生理检查、客观验光、IOL-Master 生物测量、角膜地形图以及手动角膜曲率计检查。计算所需植入的人工晶状体度数及散光轴位。

1.2.2 手术方法 患者术前均签署手术同意书，植入双焦点散光型人工晶体（AT LISA Toric 909 MP）。同一主刀医师行白内障超声乳化、双焦点散光型人工晶体植入术。具体步骤：（1）术前患者小瞳孔状态取坐位在裂隙灯下定位，双眼平视前方，用1 ml 注射器针头在角膜缘0°、180°处做标记。（2）术前术眼用复方托吡卡胺散瞳，角膜表面麻醉，常规消毒、铺巾、贴手术贴膜、开睑器开睑，用角膜散光定位环确定角膜缘135°处主切口位置并标记。于角膜缘3 点钟处做1.2 mm 侧切口，于角膜缘135°处做2.2 mm透明角膜切口，前房注入粘弹剂，用撕囊镊行连续、居中、直径5.5 mm 的环形撕囊，水分离后常规超声乳化，左手应用眼力健Signature 超声乳化仪上自带的前段玻璃体切割灌注头（内径为0.5 mm），行角膜缘侧切口灌注，用超声乳化灌注手柄注吸皮质，行细致的前、后囊膜抛光；对治疗组患者，医师左手将灌注头植入角膜缘侧切口处维持前房，右手用预装式推注器先将双焦点散光型人工晶体下襻推入囊袋内，将人工晶体光学面推入瞳孔中央，推注器向下轻压，将人工晶状体上襻一次性推入囊袋内，用玻切灌注头轻轻调整散光轴位和与角膜最大屈光力子午线精确重合，右手食指轻轻按摩角膜缘主切口使其封闭良好，前房稳定后撤出侧切口灌注头，结膜囊内涂妥布霉素地塞米松眼膏，敷料包扎单眼，手术结束。对照组患者前房内注入粘弹剂，将人工晶体植入囊袋内，顺时针旋转至预定轴位，清除人工晶体前、后房粘弹剂后密闭切口，结束手术。

1.2.3 术后观察及处理 患者术后均给予左氧氟沙星滴眼液、氟米龙滴眼液，4 次/d，术后2 周改为3次/d，术后1 个月停药。

1.2.4 术后随访 记录患者术后第1 天眼压测量值；测量术后1 个月、3 个月角膜散光度；术后1 个月、3 个月充分散大瞳孔后用角膜散光定位环在裂隙灯下观察人工晶体轴位旋转度变化（参考术前预设的人工晶体轴位）。

1.3 统计学处理应用SPSS 19.0 统计软件进行数据分析，计量资料以（）表示，组间比较采用配对t 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组术后第1 天眼压测量值观察组16 只术眼：术后第1 天眼压均≤21.0 mmHg［（18.9±1.4）mmHg］，无术眼胀痛现象发生。对照组16 只术眼：术后第1天眼压＞21.0 mmHg 3 眼，其中一眼为30.2 mmHg［（21.3±4.1）mmHg］，患者诉术眼轻度胀痛，考虑为短暂性粘弹剂残留，给予0.5%马来酸噻吗洛尔眼液滴眼，2 次/d 治疗，次日复测眼压正常。2 组术后第1天眼压测量值比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 2 组术后1 个月、3 个月角膜散光度比较2组术后1 个月、3 个月测量角膜残留散光度，2 组术后残留角膜散光程度接近，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 2 组术后1 个月、3 个月残留角膜散光度比较（）

表1 2 组术后1 个月、3 个月残留角膜散光度比较（）

2.3 2 组术后1 个月、3 个月人工晶体旋转度比较术后不同时期人工晶体轴位旋转角度均以术前标示的散光轴位为基准，比较术后1 个月、3 个月2 组的人工晶体旋转角度。见表2。

表2 2 组术后1 个月、3 个月人工晶体旋转度比较（）

表2 2 组术后1 个月、3 个月人工晶体旋转度比较（）

3 讨论

随着超声乳化技术的不断优化，人工晶体设计的不断推陈出新，白内障手术逐渐从单一的复明手术转变为屈光性手术，现代白内障手术已进入“屈光手术时代”，术后完美的视觉质量越来越受到关注。双焦点散光人工晶体不仅能提供良好的远、近视力，且可矫正散光对视觉质量的干扰。

该研究应用的双焦点散光人工晶体（AT LISA Toric 909 MP）材质为疏水表面特性的亲水性丙烯酸酯（25%含水量），近焦：附加+3.75D，非球面相差矫正（-0.18）；球镜：-10.0D-+32.0D，0.5D；柱镜：-1.0D-+12.0D，0.5D；光学直径：6 mm，总直径11 mm；晶体设计：双方边防PCO 设计；A 常数：118.3。其为独特的双面环形圆纹曲面设计，光学部功能不依赖瞳孔大小而发挥作用，具备更强的拟调节力；平滑微相位技术减少了眩光和散射光线，提高了成像质量；光线不对称分布于远焦点（65.0%）和近焦点（35.0%），进而改善CS；优化的非球面可用于矫正角膜球差，改善视觉质量尤其是调高CS，更接近生理性人工晶体，能更好地改善术后视力。其独有的双面散光矫正设计，具有更优的视觉体验，能在不改变角膜形态且具有一体多用的情况下矫正术眼散光，避免术后散光。笔者采用2.2 mm 透明角膜隧道切口，术源性散光大约为-0.15D，对术后散光影响极小。

无粘弹剂植入人工晶体技术，避免了术后早期因粘弹剂滞留引起的高眼压以及术后囊袋阻滞综合征的发生。粘弹剂滞留引起的眼压升高是白内障术后早期眼压升高的主要原因［6］。李俊宁等［7］报道粘弹剂滞留引起的术后早期高眼压占超声乳化术后高眼压发生的63.2%。

散光型人工晶体对于其在囊袋内的旋转稳定性要求很高［8］。人工晶体的轴位与角膜最大屈光力子午线需达到精确重合，而且术后必须保持旋转稳定性。研究表明，散光矫正型人工晶体的散光轴向偏离10°只能矫正预计散光的2/3，偏离30°则矫正散光的效力消失，超过30°不但不能矫正散光，反而增加角膜散光，出现复视、眩光、视力低下等症状［9］。

散光矫正型人工晶体植入后，应对人工晶体前表面、后表面遗留的粘弹剂进行彻底处理，以免发生人工晶体旋转偏位问题［10］。陈潇等［11］报道，术中完全吸除人工晶体与后囊之间的粘弹剂可以增加人工晶体术后在囊袋的旋转稳定性。许薇薇等［12］报道大多数人工晶体旋转发生在术后第一个月，为了减少早期粘弹剂性旋转，她们在人工晶体下方贴附一个双重虹吸探头，然后小心地在后囊下吸除粘弹剂。

常规应用粘弹剂植入人工晶体后，需要抽出粘弹剂，操作过程中散光型人工晶体的轴位会发生变化，不能保证轴位的精确性。笔者应用免粘弹剂技术植入双焦点散光型人工晶体，在手术结束时无须注吸粘弹剂，可以直接将人工晶状体的轴位调整至理想状态，用棉签轻轻按摩主切口保持稳定的前房后撤出侧切口的灌注头，使人工晶状体的轴位与角膜最大屈光力子午线达到精确重合，避免了常规应用粘弹剂植入人工晶体注吸粘弹剂时引起的散光人工晶体轴位变化。免粘弹剂技术避免了人工晶体后方粘弹剂的残留，可以使人工晶体更好地与后囊膜贴附，减少散光型人工晶体的轴位的旋转度。

综上所述，应用免粘弹剂技术植入散光型人工晶体的手术方法，可以减少手术步骤，缩短手术时间，增加了散光型人工晶体在囊袋内的稳定性，减少散光型人工晶体轴位的旋转度，提高术后的视觉质量。