NTRK基因重排的子宫颈肉瘤1例临床病理分析

刘涵瀚，胡俊波，陈琼荣，唐 娜，闵晓红，董玲丹，张艳丽

神经营养性酪氨酸激酶受体基因(NTRK1/2/3)分别编码原肌球蛋白受体激酶TRKA/B/C，3个TRK蛋白很少表达于神经组织外，但这3个基因与其他伴侣基因融合而导致3个TRK受体结构激活被认为是泛癌种的致癌因素[1]。近年，文献报道多种罕见的成人和儿童各器官系统肿瘤中NTRK的基因重排，包括中枢神经系统、甲状腺、乳腺、骨组织、皮肤和软组织[2-3]。NTRK基因重排的子宫肉瘤是一组新近发现的肿瘤，发生于子宫体和子宫颈，形态上与纤维肉瘤较为相似，并可能表现为高度的侵袭性[4-5]。NTRK基因重排的子宫颈肉瘤是子宫颈间叶细胞发生的恶性肿瘤，非常罕见，目前全球仅报道15例。本文现报道1例NTRK基因重排的子宫颈肉瘤的临床特点、组织学表现、免疫表型、分子检测结果、发病机制及预后等，旨在提高对其的认知水平。

1 材料与方法

1.1 临床资料患者女性，33岁。因阴道出血18天入院。MRI平扫+增强示阴道前上壁富血供，可见T1、T2稍长肿块影，大小4.5 cm×1.6 cm×4.5 cm，增强扫描肿块呈明显强化，阴道前壁与周围组织分界清，手术方式为阴道镜肿块切除术。实验室检查：血清CA125 43.80 U/mL，血清癌胚抗原及甲胎蛋白均正常。

1.2 方法标本均经10%中性福尔马林固定，石蜡包埋，4 μm厚切片，HE染色。免疫组化染色采用SP法，所用抗体均购自Dako公司，pan-TRK(1 ∶200)购自Abcam公司，具体操作步骤严格按试剂盒说明书进行。采用FISH法检测NTRK基因易位，NTRK3、ETV6双色融合信号探针购自广州安必平医药公司，橘红色荧光探针与ETV6基因5′端结合，绿色荧光探针与NTRK3基因3′端结合，当观察到橘红色、绿色信号聚集(黄色)判读为阳性细胞。计数100个肿瘤细胞，阳性细胞比例超过15%判读为阳性。

2 结果

2.1 眼观子宫颈肿块：灰白色不整形碎组织，大小9.0 cm×8.0 cm×5.0 cm，切面灰白、灰黄色，实性，质软，部分区切面可见灰黄色黏冻样物。

2.2 镜检肿瘤组织由弥漫一致的梭形细胞组成，交叉呈束状，部分区呈人字形、席纹状排列(图1)；肿瘤中可见较多血管，厚壁大血管管壁部分区玻璃样变性(图2)；肿瘤细胞呈纺锤形，部分为卵圆形，两头圆钝，胞质少，局灶区胞质空泡化；细胞核具有轻～中度的异型性，核仁不明显；核分裂象易见(>30/10 HPF)(图3)；无坏死；脉管内未见瘤栓；形态单一，无异源性成分；灶区可见淋巴细胞及单核细胞浸润(图4)；无法判断边界，部分区似有包膜。

图1 肿瘤组织由弥漫一致的梭形细胞组成，交叉呈束状，部分区呈席纹状排列 图2 肿瘤中的厚壁大血管管壁部分区玻璃样变性 图3 细胞核轻度异型，核分裂象易见 图4 灶区间质可见淋巴细胞及单核细胞浸润 图5 肿瘤细胞pan-TRK(+)，SP法 图6 肿瘤细胞vimentin(+)，SP法 图7 肿瘤细胞CD34(+)，SP法 图8 肿瘤细胞S-100(+)，SP法 图9 FISH示ETV6-NTRK3基因重排，采用双色融合分析显示NTRK3(绿色，端粒)和ETV6(红色，着丝粒)信号融合为黄色信号

2.3 免疫表型梭形肿瘤细胞pan-TRK(图5)、vimentin(图6)、CD34(图7)和S-100(图8)均(+)，EMA、p53、p16、ER、PR、CD10、BCOR、SMA、desmin、h-Caldesmon、Cyclin D1、ALK、CD117、STAT6、SOX10、HMB-45、Melan-A均(-)，Ki-67增殖指数为40%。

2.4 病理诊断子宫颈低级别梭形细胞恶性肿瘤，建议行分子病理检查排除NTRK基因重排的肉瘤。

2.5 分子检测FISH检测显示NTRK3基因红、绿信号分离(图9)，NTRK3基因重排呈阳性；NGS检测证实有ETV6-NTRK3基因融合。

3 讨论

3.1 诊断本例镜下见肿瘤富于细胞，胖梭形细胞呈短束状及席纹状排列，背景为轻度纤维化的间质并有大量厚壁血管，混有少量淋巴细胞。梭形肿瘤细胞的细胞核呈卵圆形，有轻度多形性，染色质空泡状，核仁不明显；胞质中等量，嗜双色性；核分裂象易见，未见坏死。免疫组化标记梭形肿瘤细胞弥漫强表达CD34、S-100，pan-TRK在胞质弥漫表达；NGS和FISH检测发现ETV6-NTRK3基因重排。因此，本例结合组织形态学、免疫表型及分子检测结果，均符合NTRK基因重排的梭形细胞肿瘤(NTRK-rearranged spindle cell neoplasms)。NTRK基因重排的梭形细胞肿瘤是一组新近发现的、罕见的梭形细胞肿瘤[5-6]，具有独特的分子病理学、形态学谱系和组织学分级特点，并且免疫组化染色示S-100和CD34双表达。该肿瘤形态学谱较广，从交界性梭形细胞肿瘤到高级别肉瘤，最常见的特征是形态单一的梭形细胞，间质不同程度透明变性且呈浸润性生长。WHO(2020)软组织和骨肿瘤分类明确说明该类肿瘤不包括ETV6-NTRK3基因融合的婴儿纤维肉瘤[6]。本例虽然发现ETV6-NTRK3基因融合，结合HE形态以及患者是成年女性的临床特点，作者认为本例不能诊断为婴儿纤维肉瘤，而应属于NTRK重排的梭形细胞肿瘤的一种高级别梭形细胞肉瘤。虽然这种形似纤维肉瘤的NTRK重排的肉瘤全身多处均可发生，但发生于子宫颈的病例更罕见，目前国内外文献报道仅15例[3-4,7-9]。NTRK基因重排的子宫颈肉瘤发病年龄23～60岁，中位年龄34岁。患者多因阴道不规则出血就诊。肿瘤最大径1.5～12.0 cm，切面灰白、灰黄色，实性，质软，少数病例出现出血、坏死区，部分肿瘤可见黏液变性。NTRK基因重排的子宫颈肉瘤与周围组织分界不清，可见纤维性包膜或假包膜。镜下特点：(1)典型的肉瘤特征：成束的梭形细胞呈席纹状和人字形排列；(2)血管丰富：肿瘤中有各类血管，厚壁血管的管壁常出现玻璃样变性及纤维化；(3)细胞核异型性：多为轻～中度；(4)炎症细胞：多出现淋巴细胞灶性浸润；免疫组化标记虽有些差异，但CD34和S-100均阳性，SMA、desmin、h-Caldesmon均阴性。总结文献报道15例NTRK基因重排的子宫颈肉瘤的临床病理特点(表1)，发现15例均无ETV6-NTRK3基因融合。因此，本例ETV6-NTRK3基因融合的子宫颈肉瘤拓展了NTRK基因重排的梭形细胞肿瘤的临床病理谱系，对软组织肿瘤和妇科肿瘤病理医师加深对这类新肿瘤的认识具有重要价值。

表1 15例NTRK基因重排的子宫颈肉瘤的临床病理资料

3.2 鉴别诊断(1)PDGFB基因重排的子宫颈纤维肉瘤：形态学与皮肤隆突性纤维肉瘤非常相似，免疫表型亦可出现S-100与CD34的共表达，但间质通常不出现炎症细胞浸润，血管淋巴管浸润常见，通常好发于绝经后的老年女性，分子检测为COLA1A/PDGFB基因重排。(2)高级别子宫内膜间质肉瘤(ZC3H7B-BCOR基因重排相关)：该肿瘤镜下具有广泛的黏液样基质、细胞呈束状排列、核具有多形性，具有类似经典的子宫内膜间质肿瘤的舌样浸润肌壁及血管；分子检测发现ZC3H7B-BCOR基因融合。(3)平滑肌肉瘤：肿瘤肉眼可见质地较糟脆，常伴有出血、坏死和囊性变。形态学与NTRK基因重排的肉瘤较为类似，但平滑肌肉瘤常见地图样坏死，细胞异型性大，免疫组化标记平滑肌标志物阳性，可资鉴别。(4)炎性肌纤维母细胞瘤：多发生于子宫体，镜下见肿瘤由两端尖锐的梭形细胞组成，细胞核具有中～重度异型性，易见瘤巨细胞，间质常伴有大量的浆细胞和淋巴细胞浸润，肿瘤中常见薄壁细长的“鸡爪”样血管，FISH检测常有ALK和(或)ROS1基因重排；而NTRK基因重排的肉瘤细胞核为轻～中度异型性，肿瘤中大多为厚壁血管，间质可见灶性的淋巴细胞浸润[3]。(5)成人型纤维肉瘤：镜下特征性的梭形细胞呈鱼骨样排列，细胞之间有纤细的胶原纤维分隔，形态与NTRK基因重排的肉瘤较难鉴别，需行分子检测才能鉴别两者。(6)恶性孤立性纤维性肿瘤：典型的肿瘤无固定结构，由细胞稀少区和细胞丰富区交替分布，两者之间有粗大的玻璃样变胶原分隔，细胞核异型性大，有肿瘤性坏死和大量的核分裂。免疫组化标记肿瘤细胞特征性的表达CD34和STAT6，有助于诊断。(7)恶性胃肠道间质瘤：也是梭形细胞肿瘤，组织形态学多样，但免疫组化标记CD117、DOG1以及CD34阳性，可资鉴别。(8)黑色素瘤：多数为富于色素的病变，形态学多样，梭形细胞相对一致，细胞核无明显多形性，肿瘤间质常有明显结缔组织增生反应，免疫组化标记S-100、HMB-45、Melan-A阳性，可资鉴别。

3.3 发病机制研究表明，NTRK基因重排将导致NTRK基因家族成员(NTRK1、NTRK2、NTRK3)与另一个不相关的基因融合在一起。NTRK基因的3′部分发生了包含催化酪氨酸激酶域与相关基因5′部分的内框融合[9]。TRK蛋白可与神经营养因子结合，进而诱导TRK受体二聚体化、磷酸化，并且级联放大激活PI3K、RAS/RAF/MEK和PLC-gamma等下游信号[10-11]。TRK融合蛋白处于持续活跃状态，引发永久性的信号级联反应，驱动TRK融合肿瘤的生长和扩散，这与ALK和ROS1基因融合的致癌原理类似。

3.4 检测方法及评估NTRK基因重排的肉瘤免疫特征非特异性。在SOX10阴性的情况下，多个病例中CD34和S-100共表达，但两者表达的强度可不一致。文献报道，CD34和S-100均弥漫强阳性时往往提示为NTRK1基因融合[11-12]。初筛NTRK重排肿瘤的检测方法是免疫组化显示pan-TRK蛋白阳性，以鉴定NTRK重排的肉瘤[13-14]。但是考虑到该抗体对NTRK3的敏感性仅为50%～70%，故仍需使用分子检测予以证实。欧洲肿瘤内科学会(European Society for Medical Oncology, ESMO)推荐NTRK基因的检测策略：在已知具有高频率NTRK基因重排的特定类型肿瘤中利用FISH或RT-PCR法直接确诊，非特异性类型肿瘤若条件允许可使用NGS检测直接确诊。因此，NGS法是现阶段检测NTRK基因重排的金标准[12]。

3.5 治疗与预后该肿瘤为高侵袭性肿瘤，文献报道患者均在全麻下行子宫全切+双侧附件切除术，术后随访最长达108个月，患者有复发及转移[4]。本例术后密切随访13个月，未见复发和转移。肿瘤的预后资料较少。使用TRK抑制剂治疗子宫颈患者的有效率高达70%，而其他部位的患者治疗有效率则为30%。因此，TRK抑制剂的靶向治疗可能会使患者大为受益[15]。本例患者为子宫颈部位的肿瘤，为防止肿瘤复发或转移，建议患者术后需服用TRK抑制剂并长期随访。

综上所述，NTRK基因重排的肉瘤是子宫罕见的间叶源性肿瘤，准确的诊断必须将形态学、免疫组化及分子检测结果相结合。发生于子宫的肿瘤大多位于子宫颈，术后NTRK基因重排的广谱抗癌药(拉罗替尼)的使用，尤其是对晚期和转移的患者较为有效[16-17]。这类肿瘤的预后尚不清楚，可能有复发和远处转移；这需要我们积累更多病例、随访更长时间才能进一步明确。