冠状动脉支架植入后 怎么选防血栓药

盛力

近年来，得益于冠状动脉血管介入技术（放支架）的飞速发展，冠心病患者的生存率有了明显提高。但冠状动脉支架植入并不是一勞永逸，术后还需长期且规律地服用抗血小板药、他汀药等各类药物。其中，抗血小板药物尤为重要，可以防止冠脉支架内再狭窄及血栓形成。

临床常用的抗血小板口服药主要包括三类：阿司匹林、氯吡格雷及替格瑞洛，它们发挥药理作用的靶点各不相同，各有优劣。心肌梗死及不稳定型心绞痛患者经冠状动脉支架植入手术后，为防止血栓形成、预防心血管疾病事件，常需进行6～12个月的双联抗血小板治疗，通常为阿司匹林+氯吡格雷或阿司匹林+替格瑞洛，随后改为长期维持的抗血小板单药治疗。可以看出，阿司匹林为术后抗血小板治疗的基础。氯吡格雷或替格瑞洛该如何选择？这要看患者体内是否存在氯吡格雷抵抗，以及对替格瑞洛的耐受程度。

在双联抗血小板治疗期间，一般建议首先选择氯吡格雷。患者术后服用氯吡格雷1～2周，可进行血小板聚集率检测，如发现存在抗药性，再更换为替格瑞洛。如果患者合并消化系统疾病，如胃、十二指肠溃疡等，建议选择氯吡格雷+替格瑞洛的用药方案，因为阿司匹林有加重消化系统疾病而引起出血等严重并发症的风险。

随后的长期单药抗血小板治疗，既往临床治疗方案推荐阿司匹林为标准疗法，但对不耐受阿司匹林的患者，可以使用氯吡格雷或替格瑞洛来替代。不过，尚无研究能明确指出阿司匹林有单药维持治疗的最佳效果。

针对这一问题，前不久美国心脏病学会的年会上发布了一项为期两年的随机对照研究。这项研究参试者共有5438名，分为试验组和对照组。随访期间，氯吡格雷组患者发生不良事件的概率为5.7%、阿司匹林组为7.7%，氯吡格雷组发生不良事件概率显著降低27%;两组血栓事件发生概率分别为3.7%和5.5%，氯吡格雷组显著降低32%;安全性方面，两组分别有10.2%和11.9%的患者发生了轻微的消化道并发症。需要提醒的是，上述研究尚未在我国形成治疗指南，考虑不同人对不同药物存在抵抗的可能，在实际临床中，选择氯吡格雷还是阿司匹林，要结合患者对药物的耐受性和抵抗性做决定。