人文关怀在保护性约束护理中的应用进展

叶君荣，李思珏，夏志春，王 琛，戴莲娣，肖爱祥，于 林

保护性约束是指在精神疾病治疗过程中，在病人/工作人员生命安全受到威胁的情况下，为了病人/工作人员的安全，医护人员采取的一种最大限度限制病人活动的强制性医疗保护措施[1]。作为精神科有效的控制病人暴力行为的干预措施之一，它在全球范围内被广泛应用。据研究，保护性约束的使用率为3.8%～20.0%，在不同的国家、地区、医院，因为社会文化、精神卫生政策、人口学特征以及环境等因素的不同，该数据会略有差异[2]。保护性约束的使用与暴力、自伤自杀行为以及病人的年龄、性别、诊断、是否自愿入院等因素有关[2-3]。虽然约束能保证病人和医护人员的安全，但是由于它自身的特点，也给病人带来了很多的伤害。

1 保护性约束的负性影响

1.1 生理伤害 由于保护性约束往往是在紧急情况下使用的，约束前医护人员没有足够的时间向病人进行充分的解释，在约束过程中容易引起病人的挣扎、反抗，从而容易导致工作人员与病人受伤[4-5]。此外，病人还可能发生压疮、感染、深静脉血栓以及臂丛神经损伤等约束综合征[5-6]，更有甚者会引起病人的死亡[7]。

1.2 心理伤害 外国学者通过访谈病人发现，被约束的病人都会产生孤独、无力、害怕等负性情绪[8-9]。此外爱尔兰精神委员会(MHC)还发现，目睹过约束过程的病人也会产生心理创伤，他们都感到害怕，担心自己是下一个被约束的人[10]。

1.3 破坏医患关系 很多病人觉得约束是一种对破坏病房规定的病人的惩罚措施[9]，对实施约束的护士产生愤怒、讨厌、敌对等负性情绪，并且不再相信护士。约束后的病人不再愿意主动接近护士[3]，从而破坏了已建立的良好的医患关系[4]。此外，约束对病人而言是二次伤害，不利于病人的康复[11]，而且这种负性影响会持续很长时间[12]。然而，截至目前面对精神科病人严重的暴力行为，约束是最有效的干预手段，因此如何将约束的负性伤害降到最低，成为临床工作的重点。

2 国内外精神科保护性约束的应用情况

国内的精神科多注重安全，在实施保护性约束时更多考量的是保证人员和病房的安全，保护性约束往往是作为控制暴力行为的第一手段；国外的精神科在注重安全的同时，也重视病人的权利，保护性约束是作为控制暴力行为的最后手段。

3 临床上人文关怀的具体措施

人文关怀是指“以人为本”，理解每个人的文化背景，尊重每个人的生命价值，为病人提供个性化的专业护理措施，满足病人的合理要求，使得病人的心理、生理、社会达到和谐统一状态的专业行为。它具有专业性、意愿性以及责任性等特点[13-14]，被广泛运用于肿瘤科、眼科、妇科、内科等临床科室中[15-18]。研究表明，它能有效缓解病人的负性情绪，提高病人的满意度和依从性，提高护理服务质量，增进护患关系，实现病人、护士、医院、社会的多赢局面[19]。为了探讨降低约束负性影响的有效人文措施，给临床护理工作指明方向，现将精神科中所运用的人文关怀措施综述如下。

3.1 约束护理模式的“人性化”

3.1.1 规范保护性约束操作流程 根据《中华人民共和国精神卫生法》的规定，保护性约束的实施者必须是医护人员。精神科的医护人员在执行保护性约束前要进行相关的培训，培训合格者才能执行该项操作[20-21]。在实施保护性约束前，医护人员要做好风险评估[22]，尊重病人知情权，向病人以及家属做好解释[23]，同时在约束过程中，工作人员的动作要轻柔，避免粗暴地控制病人的肢体，注意自己的言行态度，尊重病人，并考虑病人的舒适度[24]，保持病人的约束肢体处于功能位。约束后定时巡视，为病人定时更换约束部位以及进行肢体按摩，保持肢体的血运通畅[25-26]。

3.1.2 约束工具、时间、环境人性化 现临床上的约束工具多采用柔软、透气性的材质做成，保证病人的舒适度，除了传统的布制约束带，还有可调整的肩部约束带、新式约束衣、保护手套、约束背心等[27]，颜色也从单调的白色逐渐转化成了暖色系[23]。另外，约束部位与时间也渐进式地减少，临床护理人员大多尽可能只约束病人的两个肢体，并且在人员充足的班次尽量为病人解除约束[23]，一旦病人病情稳定，马上解除约束，这与爱尔兰的精神科要求一致[28]。约束室的设置除了考虑其功能性，也顾及了病人的隐私、尊严和舒适度。不仅提供了满足病人基本需求的设施，还通过床上用品家庭化等方式营造出家的感觉，给予病人一个温馨的环境[26,28-30]。

3.2 运用同理心及早接触病人，倾听病人心声，构建和谐护患关系

3.2.1 运用同理心及早接触病人 在同一情境中，病人和护士的感受、看法也不一样[31]。就保护性约束而言，对于护士，它是保证安全的有效干预手段，但在病人的角度，它是一种惩罚手段[8]。当病人被约束时，陌生的环境、被约束的羞耻感会使病人产生不良情绪[32]。病人普遍希望在被约束后护士可以陪伴在自己身边[24]，护士的出现使病人感到安全，对缓解病人的不良情绪具有重要意义[33]。护士在接触病人时，态度真诚关心、语气温和、语词清晰，注意非语言沟通的运用，设身处地地为病人着想，谅解并尊重他们的想法，将自己放在病人的角度想问题，关心爱护病人，深入体验病人的内心感受，让病人知道他们的感受能被护士所理解[34]。外国学者发现，护士的态度以及其关心的程度对病人的约束体验具有重要作用,当护士表现冷漠以及不关心病人的时候，病人会受到伤害[33]。同理心的运用对减少病人的不安感和孤独感有积极的作用，当护士充满同理心，护患间有良性互动时，病人的情绪得到积极的影响，反之病人就会受到负性影响的伤害[32-36]。在国外的一项研究中，医院通过聘用具有同理心的护士使病房约束率降低了33%[37]。另外，为了降低约束的负性影响，爱尔兰精神委员会(MHC)规定护士应全程陪伴在被约束病人的身边，安慰病人，观察病人的病情变化，满足病人的合理要求[28]。

3.2.2 约束后应倾听病人的想法，疏导病人的不良情绪 人文关怀中很重要的一环就是倾听，有研究表明缺乏约束后的倾听会令病人感到受伤[33]，会让他们感到自己不被重视[38]。约束后的倾听是很重要的，它对病人具有积极的作用[35]，因此有学者建议保护性约束实施后，护士应耐心倾听病人的诉说[39]，了解他们的想法、感受，对病人解释清楚约束的原因以及现在的情况。有研究表明，倾听不仅可以有效减少未来约束的发生[33]，还能让病人感到被关注、被支持，有利于构建良好的护患关系[40]。现在的倾听有口头和书面的形式，有在设备齐全的会议室进行的正式的倾听和在病房的办公室所进行的非正式的倾听[38]。

3.3 病房环境和治疗氛围体现人文关怀

3.3.1 病房环境处处体现人文关怀 传统上精神病房的设计多为封闭式，门窗均被锁上，这样的设计虽然保证了病人和病房的安全，但是却在身体和心理上间隔了护士与病人，不利于护患的沟通和互动[11]。近年来，随着优质护理服务的开展，越来越多的精神科病房采用了开放式的管理，封闭病房也在病房环境上进行了升级改造。如今的精神科病房多采用暖色系的墙面，并用挂画、花草等装饰房间，在病房中还配有沙发椅、电视机、CD等娱乐设施[41-42]，力图为病人制造一个温馨舒适的治疗环境。根据外国学者的研究发现，改善病房环境能使病人感到身心放松，有效缓解了病人的负性情绪，减少了病人的激越行为[43-44]。

3.3.2 治疗氛围体现人文关怀 精神科护理以前注重从生物医学的角度出发为病人解决疾病问题，而忽略了关注病人的人生观、价值观[39]。近年来随着生理-心理-社会三者间关系研究的深入，越来越多的学者注意到了治疗氛围对病人康复的影响，支持、尊重的治疗氛围能促进病人的康复[34-35]。精神科护理也逐渐转变为以病人为中心，尊重病人，保护病人权益，鼓励病人参与到医疗活动以及决策中[45]，增加医患间的互动[46]，定时为病人召开座谈会[47]，倾听病人的心声，收集病人的意见，满足病人的合理需求[39]，致力于为病人打造一个支持性的治疗氛围[48]。研究表明这种治疗氛围能有效缓解病人的焦虑情绪，提高满意度[35]，并且减少约束率[49]。

4 对临床的启示——加强人文关怀

约束的使用一直存在着争议，一方面它可以保证病人和病房的安全[1]，但另一方面它的使用也会给病人带来很多负性影响[11]。研究表明，使用人文关怀措施可有效减少约束给病人带来的负性影响，提高病人的满意度[20-21,25-26,36,50-53]，然而由于我国国情和文化的特殊性，财政在精神科的投入较少[54]，精神科资源缺乏，从业人员严重不足[55]，临床工作量大，病房环境拥挤，病人被赋予的权利较少[56]等原因，使人文关怀措施在临床中的全面推广受到制约。我国现阶段虽已开展人文关怀措施，但大多集中在保护性约束流程和用具的改革、病房环境的改善，而较少涉及到护患的互动、病房氛围的改变。在未来的临床工作中应加强护士人文关怀的培训，让护士意识到同理心以及倾听对缓解病人负性情绪的重要性。此外，精神科观念也应该由现在的“我帮助病人”转变为国外的“我与病人合作”[45]，从而为鼓励病人参与医疗活动以及决策，保障病人的自主权创造一个良好的医疗环境。