胃癌病人自杀干预研究进展

甘方园

胃癌是全球死亡率最高的消化道恶性肿瘤之一，其死亡率在我国恶性肿瘤中也居于首位。胃癌病人不仅有躯体疼痛症状，还有其特有的不适，如进食困难、恶心呕血、反酸嗳气等，术后需要长时间禁食并留置胃管，由此带来诸多躯体不适感，且预后差，病人忍受着其他癌症病人所没有的痛苦，此时病人多伴有焦虑、抑郁，严重者甚至有自杀倾向。Sugawara等[1]对1998年—2011年诊断为胃癌的病人进行分析，其自杀率为34.6/10万，胃癌确诊后的前3个月自杀率最高。本研究就胃癌病人自杀的高危因素及其干预措施的研究进展进行综述，以期引起医护人员对胃癌病人心理健康的关注，尤其是对有自杀倾向的病人，并采取针对性的干预防范措施,以减少自杀等不良事件的发生。

1 胃癌病人自杀的高危因素

1.1 年龄、性别、基础疾病 临床中不乏见到低于30岁的胃癌病人，甚至有的病人年龄尚不超过20岁。发病年龄越小,肿瘤的恶性程度往往越高。年龄越小的病人其心智发展越不成熟，其应对手术应激等心理储备往往不足，更容易出现心理问题。而随着人口老龄化的发展，70岁以上老年人行胃癌根治性手术的比例不断增加。老年人由于身体机能老化，其术后发生并发症的概率会明显增加，而老年人由于其社会职能改变，退休不再担任其原有职务，往往存在不安全感、焦虑甚至抑郁等不良心理情绪。因此，这两个特殊年龄段的胃癌病人多存在心理压力过大等问题，其自杀的风险往往高于其他年龄段。Bowden等[2]研究表明，女性、年龄≤39岁及年龄70～79岁是胃癌病人自杀风险增加的相关因素，而自杀与收入、放射治疗模式和外科手术干预的作用之间无相关关系。而我国台湾地区有研究表明，女性和高血压是胃癌病人术后抑郁症的独立危险因素，抑郁症与更大的自杀风险和更差的治疗结果以及生活质量相关[3]。还有研究表明，高血压与抑郁有着密切的关系[4]；而血管紧张素是高血压病人发生抑郁的独立危险因素，且随其血清水平的增高，发生抑郁的程度逐渐加重[5]。

1.2 肿瘤因素 早期胃癌一般无明显症状，有症状者进行就诊时疾病多数已发展至中晚期。病人癌肿的部位、大小、浸润程度以及有无转移等情况决定了胃癌的分期，而病人的生存率与胃癌的分期密切相关。研究表明，进展期胃癌即使接受以手术为主的综合治疗，其5年生存率仍低于30%[6]。胃癌病人往往经历否认期—愤怒期—协商期—忧郁期—接受期等一系列心理变化，越到晚期，病人越绝望，心理压力越大。有研究通过自杀风险评估访谈、护理计划和心理干预表明，心理压力、绝望和心理困扰可能是胃癌病人自杀的重要影响因素[7]。

1.3 术后并发症 胃癌病人首选的治疗方案是根治性手术，根据癌肿的情况进行胃大部分切除或全胃切除，能获得较高的生存率，也是治愈胃癌的唯一方法。但是随之而产生的术后出血、梗阻、吻合口瘘以及更远期的反流性胃炎、倾倒综合征、营养障碍等并发症也十分常见，主要与胃癌手术所致的解剖、生理、代谢和消化功能改变有关。Choi等[8]的研究表明，胃癌幸存者中自杀的发生率高于一般人群，术后并发症为其重要危险因素。胃癌病人术后发生的并发症给他们带来生理及心理上的双重痛苦，而且对于自身经济基础较为薄弱的家庭还会进一步加重经济负担。

1.4 社会支持 病人被诊断为胃癌之后，其心理和生理状况都会发生较大的变化，轻则表现为一时难以接受，严重者甚至产生绝望感，此时病人多需要家属、亲戚、朋友额外的关怀和照顾，以增加其面对癌症的勇气。如Moon等[9]研究显示，离异及在单亲家庭中成长的人更容易产生自杀意念。有研究表明，胃癌病人对同伴支持需求程度较高,尤其在情感支持方面。影响胃癌病人同伴支持需求情况的主要因素为病人年龄、已化疗次数、手术情况、文化程度、手术类型、婚姻状况[10]。社会支持可以通过健康状况中介变量影响自杀意念[11]。

2 胃癌病人自杀的干预方法

自杀意念和自杀行为是一种心理失衡的表现，胃癌病人表现为应对癌症及其一系列生理心理改变的无法承受，难以排解情感上的痛苦。就病人本身而言，并不一定就是渴望死亡，想结束生命，而可能只是一时的痛苦难以承受。因而，当护士对病人的自杀进行干预时，自杀风险会相对降低。

2.1 保证安全的环境 2009年《护理最佳实践指南》提出，医疗机构必须提供安全的物理环境，最大限度地减少获取自我伤害行为的手段[12]。病人出现自杀倾向时可以利用身边一切可以自杀物品，因此病房要确保所有病人的生活环境安全，不能出现刀具锐器，避免出现有毒化学物品、药剂，高楼层的窗户要有防护栏。护士要能尽早地识别病人的自杀意念，与病人建立良好的关系，进一步保证环境的安全。

2.2 心理干预 心理干预是指在心理学理论指导下有计划、按步骤地对一定对象的心理活动、个性特征或心理问题施加影响,使之发生朝向预期目标变化的过程[13]。心理干预是目前对自杀病人最主要的干预方式。认知干预、正念疗法、“共情”护理干预、问题解决式干预等都是近年来使用较多的心理干预方法。

2.2.1 认知疗法 认知行为疗法是根据认知过程影响情感和行为的理论假设,通过改变思维、行为或者信念来改变病人不良认知的一类心理治疗方法的总称[14]。认知疗法可以通过分析病人的思维活动和应对策略，从而找出错误的认知加以纠正。而自杀病人的认知主要为高度的绝望感和感到对所遇到的问题无法应对。Gøtzsche等[15]设置随机试验，将认知行为疗法与常规治疗进行比较，结论是认知行为疗法不仅可以减少病人反复的自我伤害，还可以减少反复的自杀企图。

2.2.2 正念疗法 正念(mindfulness)这一概念起源于佛教，是一种自我调节的方法。正念在20世纪70～80年代被介绍到西方，为心理学界所注意，由乔·卡巴金等学者介绍和科学研究，渐渐改良和整合为当代心理治疗中最重要的概念和技术之一，并因此诞生了正念减压疗法(MBSR)。正念疗法是让病人有意识地觉察、活在当下、不做判断，让病人对自己全心全意地接纳，以正念为基础的心理疗法已广泛应用于心理治疗领域[16]。丁艳芬等[17]将84例抑郁病人随机分组,试验组进行常规护理加正念疗法，对照组行常规护理，两组病人干预前后接受Zung编制的焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)测评，结果显示试验组病人干预后焦虑和抑郁评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。由此可见，正念疗法能改善病人的焦虑、抑郁情绪，从而能起到对自杀的干预。同样，Chesin等[18]的研究表明正念治疗可以改善抑郁症病人的自杀意念和尝试者特有的认知缺陷。

2.2.3 问题解决疗法 问题解决疗法是指护士从确定病人的问题开始,一直持续到作出缓解或解决问题决定的时候。护士通过对病人的关注、与病人的沟通互动确定病人存在的心理问题，帮助病人确定问题的根源及寻找其他支援，共同选择合适的解决方案，使病人在解决问题的过程中既感受到了护士的支持，又能了解自身的问题。有国外研究者在2009年《护理最佳实践指南》上提到了问题解决疗法用于自杀病人的干预，结果显示该疗法起到了良好的作用。

2.2.4 共情理论 共情的概念是人本主义心理学创始人Rogers提出的，是指能体会他人的精神世界，感同身受。胃癌病人常出现焦虑、抑郁等不良情绪，护士要能设身处地为病人着想，倾听病人的心声，对病人表达尊重，关爱病人。有研究表明，共情是一种有效、可扩展、低成本的干预措施，可以减少自杀行为[19]。

2.2.5 音乐疗法 音乐疗法是一种在音乐治疗师的指导下，以心理学理论和方法为基础，利用一些特别的音乐产生的心理效应，转移病人注意力，从而达到治疗目的的一种心理疗法。音乐提供了一种安全、非对抗的表达方式，这有助于为病人创造更多社会可接受的方式来发泄愤怒和恐惧，减轻悲观和绝望感。自20世纪40年代开始，人们已逐渐将音乐作为行而有效的医疗手段，改善病人因疾病带来的负性情绪、减轻术后生理与心理上的疼痛、增进胃肠功能的快速恢复、促进病人恢复健康、提高生命质量[20]。马陈[21]对80例肿瘤病人进行随机分组，对照组使用常规护理，试验组在常规护理基础上使用音乐疗法，结果显示音乐疗法能够明显改善恶性肿瘤病人化疗期间焦虑、抑郁等负性情绪。

3 讨论

胃癌病人承受着疾病的折磨和沉重的心理负担，当病人痛苦无法应对时往往会产生自杀的意念和行为。年龄偏大或者偏小、女性、合并并发症、肿瘤恶性程度高以及社会支持少等均为病人自杀的高危因素。这些提示医务人员在面对胃癌病人时尤其要注意有上述高危因素的病人，在护理胃癌病人时要学会判断病人的自杀意念及行为，及时提供相应的干预。发现胃癌病人有自杀意念时，医护人员可从多方面自杀影响因素入手，分析原因并制订相应对策，使用多种干预方式同时进行干预，以期达到更好的干预效果。

及早发现胃癌病人的自杀意念，就能及时进行自杀干预。但是通过查找资料及相关研究，发现针对胃癌病人自杀缺乏特异性量表，现存的量表多过于直接，不太适用于胃癌等恶性肿瘤病人，有时甚至可能会刺激病人产生不利影响。希望护理科研人员能尽早制定适用于胃癌等恶性肿瘤病人的自杀评估量表。

通过查找资料发现，目前国内研究胃癌等恶性肿瘤病人自杀的研究非常少，主要以学生及抑郁病人为主要人群，资料主要来源于国外[22]。因此，今后护理科研人员可对胃癌病人的自杀情况进行更深入的研究，从而为自杀干预提供更多参考资料。