早期腰大池引流术与腰椎穿刺脑脊液置换术治疗蛛网膜下腔出血疗效研究

初广新， 郝广志， 景方坤， 李骁男， 李心宁， 徐熙萌， 赖杰宇

1.北部战区总医院 神经外科，辽宁 沈阳110016；2.辽宁省人民医院 神经外科，辽宁 沈阳 110067

蛛网膜下腔出血是神经系统较常见的急危重症，极易促进脑积水、血管痉挛等并发症的发生，若未有效处理，会有神经后遗症残留[1]。在蛛网膜下腔出血的治疗中，腰大池引流术与腰椎穿刺脑脊液置换术是临床常用的有效方法，二者均能有效清除血液分解释放的各种产物，缓解脑膜刺激征、头痛等[2-3]。本研究旨在探讨早期腰大池引流术与腰椎穿刺脑脊液置换术治疗蛛网膜下腔出血的临床疗效，观察患者脑血管痉挛发生情况。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2016年8月至2018年8月就诊于北部战区总医院的蛛网膜下腔出血患者60例，采用随机数字表法分为腰大池引流组(n=30)与腰椎穿刺组(n=30)。纳入标准：(1)患者均符合蛛网膜下腔出血诊断标准[4]，经头颅CT、数字减影血管造影检查确诊为蛛网膜下腔出血；(2)患者均为首次出血。排除标准：(1)非动脉瘤性蛛网膜下腔出血；(2)有腰大池引流术、腰椎穿刺脑脊液置换术禁忌证[5]；(3)严重感染。腰大池引流组患者男性20例，女性10例；年龄范围29～63岁，年龄(43.8±7.3)岁；出血至手术时间范围6～20 h，出血至手术时间(16.2±3.0)h。腰椎穿刺组患者男性19例，女性11例；年龄范围30～63岁，年龄(44.4±7.6)岁；出血至手术时间范围7～20 h，出血至手术时间(16.8±3.5)h。两组患者的性别、年龄、出血至手术时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者或家属签署知情同意书。

1.2 治疗方法 腰大池引流组患者接受腰大池引流术治疗[6]。在患者出血后1 d内，穿刺L3～L4椎间隙并置管，测定颅内压。如果颅内压>200 mmH2O(1 mmH2O=0.098 kPa)，则以较慢速度将脑脊液放出，直至颅内压≤200 mmH2O，将中心静脉导管置入头侧蛛网膜下腔4～7 cm，将阀门打开，控制引流速度为3～5滴/min、引流量为150～350 ml/d[7]。腰椎穿刺组患者接受腰椎穿刺脑脊液置换术治疗[8]。在患者出血后1 d内，穿刺L3～L4椎间隙，测定颅内压。用5 ml注射器以较慢的速度放出3～5 ml脑脊液，进行2～3 min留置后将5 ml生理盐水注入椎管中，反复操作直至置换量达到30～50 ml，每天1次[9]。术后，定期将新鲜脑脊液取出，对脑脊液常规、生化指标进行检测，每天1次，直至脑脊液红细胞计数<100×106个/L、蛋白含量<0.4 g/L[10]。

1.3 观察指标 术后1d、1周、2周、1个月，采用荷兰Philips HD 6彩色多普勒超声诊断仪进行颅多普勒超声检查，检测两组患者大脑中动脉平均流速、颈内动脉平均流速，并计算Lingdegaard指数[11]。观察并记录两组患者头痛缓解时间、脑膜刺激征消失时间、脑脊液廓清时间及术后并发症发生情况。

Lingdegaard指数=大脑中动脉平均流速/颈内动脉平均流速

2 结果

2.1 两组患者术后大脑中动脉平均流速、Lingdegaard指数比较 术后1 d、1个月，两组患者大脑中动脉平均流速、Lingdegaard指数比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后1周，两组患者大脑中动脉平均流速、Lingdegaard指数高于术后1 d，差异有统计学意义(P<0.05)。术后1周、2周、1个月，两组患者大脑中动脉平均流速、Lingdegaard指数均逐渐降低，差异有统计学意义(P<0.05)。术后1周、2周，腰大池引流组两组患者大脑中动脉平均流速、Lingdegaard指数均低于腰椎穿刺组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者术后大脑中动脉平均流速、Lingdegaard指数比较

2.2 两组患者头痛缓解时间、脑膜刺激征消失时间、脑脊液廓清时间比较 两组患者头痛缓解时间、脑膜刺激征消失时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。腰大池引流组患者脑脊液廓清时间显著短于腰椎穿刺组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者头痛缓解时间、脑膜刺激征消失时间、脑脊液廓清时间比较时间/d)

2.3 两组患者术后并发症发生情况比较 两组患者术后并发症总发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者术后并发症发生情况比较/例(百分率/%)

3 讨论

脑血管痉挛是蛛网膜下腔出血常见并发症及主要致死、致残因素。蛛网膜下腔出血患者脑血管痉挛发生率高达50%～70%，而发生脑血管痉挛后病死率高达23%，改善脑血管痉挛对改善蛛网膜下腔出血患者预后意义重大[12]。有研究报道，蛛网膜下腔出血患者的血液存留时间、出血量对脑血管痉挛发生及严重程度有直接影响[12]。动物研究表明，与3 d内廓清脑脊液相比，短期内廓清脑脊液可降低血管痉挛发生率[13]。有研究报道，在蛛网膜下腔出血患者的治疗中，腰大池引流术与腰椎穿刺脑脊液置换术均能缓解患者脑膜刺激征、头痛等症状，降低并发症发生率，但前者脑脊液廓清时间更短，更能有效防治早期血管痉挛[14]。

本研究中，腰大池持续引流每日可引流脑脊液200～300 ml，而腰椎穿刺脑脊液置换术一般每次放出脑脊液约20～30 ml，每日可行1～2次穿刺。因此，腰大池引流短期内脑脊液引流量较多，脑脊液廓清时间更短，可缩短血液存留蛛网膜下腔时间，减少对脑血管的刺激。迟发性脑血管痉挛多发生于蛛网膜下腔出血后1～2周[14]。因此，出血后1～2周往往是控制脑血管痉挛的关键期。本研究发现，两组术后1 d、1个月的大脑中动脉平均流速、Lingdegaard指数无差异，但术后1周、2周腰大池引流组的大脑中动脉平均流速、Lingdegaard指数均较低，提示腰大池持续引流术后，患者发生严重脑血管痉挛的危险性较低。

综上所述，与腰椎穿刺脑脊液置换术相比，早期腰大池引流术能更快降低大脑中动脉平均流速、Lingdegaard指数水平，有助于缩短脑脊液廓清时间，有效防治蛛网膜下腔出血患者脑血管痉挛发生，对早期脑血管痉挛的防治作用优于腰椎穿刺脑脊液置换术。