不同肩关节镜术式治疗巨大肩袖撕裂患者临床效果研究

尚文强， 刘晓旭， 王 琳

冀中能源峰峰集团总医院 1.骨科；2.手术室，河北 邯郸 056200

巨大肩袖撕裂指≥5 cm或累及肌腱根数≥2根的肩袖撕裂，采用保守治疗可取得一定疗效，对于保守治疗无效者，既往多采用开放式手术治疗，存在创伤性较大，术后恢复慢的不足[1-2]。肩关节镜下清创减压术通过对肩袖进行清理，可获得良好效果，操作简单、创伤小、术后恢复快[3-4]。但对于累及肌腱根数≥2根的巨大肩袖撕裂，单侧进行清创减压术治疗的肌腱再撕裂发生率较高[5]。肩袖修复术可有效恢复肌腱强韧度，有助于改善患者远期预后[6-7]。但肩袖修复术包括部分修复和完全修复两种术式，如何选择修复方式，目前尚无统一标准[8]。本研究旨在探讨肩关节镜下清创减压术、部分修复术、完全修复术治疗巨大肩袖撕裂患者的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经冀中能源峰峰集团总医院伦理委员会审批通过(审批号为2018-2-104)，选取自2018年1月至2020年2月冀中能源峰峰集团总医院收治的195例巨大肩袖撕裂患者为研究对象，按照术式分为清创减压组(n=65，采用肩关节镜下清创减压术治疗)、部分修复组(n=65，采用肩关节镜下部分修复术)、完全修复组(n=65，采用肩关节镜下完全修复术)。纳入标准：经MRI及肩关节镜确诊为巨大肩袖撕裂[9]；病程≥6个月；单侧患病；认知功能良好，能正常沟通交流。排除标准：类风湿性关节炎患者；糖尿病、骨质疏松症等代谢性疾病患者；有肩关节骨折史及手术史者；恶性肿瘤者；自身免疫性疾病者；严重心、脑、肝、肾功能不全者；长期服用激素类药物者；血液系统疾病患者；妊娠或哺乳期女性；术后失访者。本研究纳入患者均签署知情同意书。3组的性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 3组患者一般资料比较/例(百分率/%)

1.2 研究方法 术前常规禁饮食，入室后患者取健侧卧位，上肢外展40°左右，采用3 kg生理盐水行皮牵引，行肌间沟联合锁骨下臂丛神经阻滞麻醉建立标准后方入路，并根据需要建立其他入路。采取标准后方入路依次对盂肱关节的关节软骨和盂唇进行探查，清创减压组采用肩关节镜下清创减压术治疗，包括肩峰下减压、肩峰成形及清除关节囊和滑囊等软组织，必要时切断肱二头肌腱长头。处理完伴随病变后对肩袖进行清理，评估组织质量、肌腱活动度、回缩和破裂形态，决定选择部分或完全修复术，若肩袖保持前部连续性、肩胛下肌腱撕裂≥LafosseⅡ°，需要进行肌腱松解，随后进行单排修复，完成后处理后上部肩袖，采用边缘收敛技术进行内侧单排修复，在边缘收敛技术无法进行完全修复的情况下，尝试进行部分修复，将所有肌腱重新固定，达到力偶修复目标。3组术后均采用抗生素预防感染，肩部需使用吊带固定6周，根据患者具体情况指导其进行康复训练。

1.4 观察指标 比较3组患者的手术时间、术中失血量、术后恢复运动时间、术前及术后3 d、7 d的创伤定量指标[血清肌酸激酶(creatine kinase,CK)、C反应蛋白(creactive protein，CRP)、肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白细胞介素6(interleukin-6，IL-6)]。比较3组患者术前、术后6个月肩关节活动度及肩关节功能评分[美国肩肘外科医师学会评分(American Shoulder and Elbow Surgeons，ASES)[10]、主观肩关节评分(subjective shoulder value，SSV)[11]及上肢功能障碍评定表(disability of arm shoulder and hand，DASH)[12]。比较3组患者的手术效果满意度及肌腱再撕裂发生率。

2 结果

2.1 手术情况及术后恢复运动时间 3组手术时间、术中失血量比较，差异无统计学意义(P>0.05)；完全修复组术后恢复运动时间较部分修复组、清创减压组短，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 3组手术情况及术后恢复运动时间比较

2.2 创伤定量指标 术前、术后7 d，3组血清CK、CRP、TNF-α、IL-6比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后3 d，完全修复组血清CK、CRP、TNF-α、IL-6较部分修复组、清创减压组高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 3组创伤定量指标比较

2.3 肩关节活动度 术前，3组肩关节活动度差异无统计学意义(P>0.05)；术后3、6个月完全修复组肩关节前屈、后伸、外旋活动度较部分修复组、清创减压组大(P<0.05)，部分修复组与清创减压组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 3组肩关节活动度比较角度/°)

2.4 肩关节功能 术前，3组SSV、DASH、ASES评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后6个月，与部分修复组、清创减压组比较，完全修复组SSV、ASES评分较高，DASH评分较低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 3组肩关节功能比较评分/分)

2.5 手术效果满意度及肌腱再撕裂发生率 完全修复组患者对手术效果满意度为95.4%(62/65)，高于部分修复组83.1%(54/65)、清创减压组80.0%(52/65)，差异有统计学意义(P<0.05)。完全修复组肌腱再撕裂发生率为24.6%(16/65)低于部分修复组49.2%(54/65)、清创减压组52.3%(54/65)，差异有统计学意义(P<0.05)。部分修复组与清创减压组的手术效果满意度及肌腱再撕裂发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

巨大肩袖撕裂多与撞击损伤、运动损伤、关节退变磨损等有关，治疗方法呈多样化，疗效不一，受肌肉萎缩、肌腱回缩、脂肪浸润、治疗措施等诸多因素影响，完全修复巨大肩袖撕裂的难度较高[13-14]。尽力恢复肩关节活动度及功能是临床治疗肩袖撕裂的主要原则，而手术方式的选择对患者后期肩关节功能恢复具有重要意义[15-16]。

本研究发现，采用肩关节镜下清创减压术、部分修复术或完全修复术治疗巨大肩袖撕裂患者，均能取得良好治疗效果。目前肩关节镜是目前治疗肩袖撕裂治疗常用方法，有切口小、对组织损伤小、并发症少、术后疼痛感轻、恢复快等优势，整体疗效明显优于传统开放式手术[17-18]。巨大肩袖损伤时，肌腱回缩超过盂缘，肩峰撞击，肩袖肌力减弱，肱二头肌腱断裂，肌肉萎缩、脂肪浸润，导致肩关节不稳定、疼痛和功能丢失[19]。肩关节镜下清创减压术操作简单、创伤小，可有效清除充血、激惹的滑膜，必要时切断肱二头肌腱，可有效缓解肩峰成形后疼痛，提高肩关节活动度，但远期疗效较差，且可能加速关节的退变[20-21]。因此，对于年龄较大、手术耐受性较差或对肩关节功能要求不高的患者，可选择肩关节镜下清创减压术治疗。本研究结果中，肩关节镜下部分修复术与清创减压术治疗巨大肩袖撕裂患者的各指标均无明显差异，而完全修复术则能进一步改善患者术后3个月、6个月肩关节前屈、后伸、外旋活动度及SSV、ASES、DASH评分，提示完全修复术在改善患者远期肩关节活动度和功能方面具有明显优势，对于巨大肩袖撕裂应首选肩关节镜下完全修复术治疗，这与章斌等[22]研究结果基本一致。完全修复术可将累及肌腱完全修复，尽量修复肩袖结构，从而有效改善肩关节生物力学功能，改善肩关节功能恢复情况。

本研究发现，完全修复组术后3 d血清CK、CRP、TNF-α、IL-6高于部分修复组、清创减压组，CK、CRP、TNF-α、IL-6均是反应组织创伤程度的敏感指标，各指标水平升高提示机体创伤程度加重，其升高水平与创伤应激反应呈正相关关系[23-24]。由此可见，肩关节镜下完全修复术引起的创伤较清创减压术、部分修复术大。由于完全修复术需缓慢松解冈上肌和冈下肌的表面，有时还需要松解关节囊，以避免在巨大肩袖撕裂中因肌腱回缩而难以修复，对肌肉组织的创伤较大，导致血清CK、CRP、TNF-α、IL-6明显升高。术后第7 d再次检测患者血清CK、CRP、TNF-α、IL-6水平时，发现上述指标水平接近手术前，且各组间对比无明显差异，且完全修复组术后恢复运动时间短于部分修复组、清创减压组，提示完全修复术虽术后短时间内组织创伤较大，但不会影响患者术后恢复，这与其能有效恢复肩袖正常解剖结构有关。此外，本研究行肩关节镜下完全修复术的患者术后肌腱再撕裂发生率能明显降低，有效提高患者对手术效果满意度，进一步证实肩关节镜下完全修复术的整体治疗效果明显优于清创减压术、部分修复术，可作为巨大肩袖撕裂的首选治疗方法。需要指出的是，肌肉的脂肪浸润，是巨大肩袖撕裂修复术后预后不佳的一个因素，切不可盲目进行完全修复，对于无法进行完全修复术的患者，可根据患者情况选择清创减压术或部分修复术。

综上所述，巨大肩袖撕裂患者采用肩关节镜下清创减压术、部分修复术、完全修复术均能取得良好近期疗效，完全修复术可有效缩短术后恢复时间，进一步改善患者肩关节功能，减少肌腱再撕裂发生，在改善患者远期预后方面有明显优势。临床应结合患者具体情况，在符合完全修复术指征的情况下尽量进行完全修复术治疗。