麻醉护士在儿童无痛胃肠镜诊疗中的护理配合与体会

袁凡, 魏小龙, 高蒙蒙, 余遥

(华中科技大学同济医学院附属同济医院护理部, 湖北 武汉 430000)

胃肠镜诊疗是临床最常用的消化系统疾病的诊疗方法, 能直观、准确地诊断消化系统疾病, 同时也可以治疗疾病, 在需要进行病理检查时还可以对病灶进行活检[1]。 21世纪, 我国儿科的胃肠镜诊疗技术得到了迅速发展, 除了常规的择期胃肠镜检查外, 不少医院开展了急诊胃肠镜检查, 添置了细径的胃镜、肠镜、小肠镜、超声内镜及内镜逆行胰胆管造影等[2]。 胃肠镜诊疗分为普通胃肠镜和无痛胃肠镜, 普通胃肠镜会给儿童带来一定的不适和痛苦、恐惧和不安、烦躁和抵抗, 诊疗时的刺激可引发患儿疼痛、咽部不适、口腔分泌物流出、恶心、呕吐、呃逆、呛咳甚至可致呼吸困难, 耐受性差, 往往不能很好的配合而影响诊疗效果。 无痛胃肠镜可以在诊疗中使患儿处于睡眠中, 让医生有充足的时间诊疗操作、降低漏诊率[3]。 无痛儿童胃肠镜诊疗有了麻醉护士的参与, 将有利于整个操作过程的顺利开展。

1 临床资料

选取武汉市华中科技大学同济医学院附属同济医院112例患儿进行无痛胃肠镜诊疗, 胃镜74例, 肠镜38例, 年龄1～12岁, 完善相关术前检查, 均无ASA Ⅴ级患儿、严重心脏病患儿、严重呼吸道患儿、急性上消化道出血伴休克患儿、严重神经系统疾病患儿、有镇静药物过敏史及其他麻醉风险患儿等。 在麻醉护士的配合下, 操作过程顺利, 效果显著, 未出现麻醉意外, 患儿均安全完成诊疗后返回病房。 诊疗前均有不同程度的焦虑、恐惧, 96例患儿诊疗前出现哭闹; 89例患儿无痛苦返回病房, 17例因孤独出现哭闹, 6例因疼痛出现哭闹。

2 护理

2.1 诊疗前准备

2.1.1 访视、评估患者 诊疗前日, 先查看患儿电子病历, 了解患儿是否完善诊疗前检查, 查看检查结果有无异常; 然后去病房访视和评估患儿, 包括ASA分级、PONV风险、心功能分级、张口困难度分级、改良的Mallampati分级、气道评估、有无手术麻醉史、过敏史、既往史、听诊患儿有无肺部感染及咳嗽咳痰等。 告知术前禁食水注意事项, 结合年龄制定合理的禁食水方案, 避免长时间过度禁食水, 胃镜诊疗, 1～5岁则在麻醉前6 h, 补充机体所需能量, 排空胃内容物即可[4], 肠镜诊疗, 诊疗前1 d晚8点开始禁食, 诊疗当天早上, 口服清洁肠道药物或者灌肠, 以保证肠道清洁干净。 严格禁食水, 有利于内镜观察, 预防麻醉并发症。 告知监护人术前访视单、麻醉知情同意书签名。

2.1.2 物品准备 检查麻醉机、监护仪、除颤仪、床旁B超是否处于备用状态, 麻醉机呼吸螺纹管、氧气面罩、鼻导管、气管导管、喉镜、牙垫、空注射器、管芯、利多卡因乳膏、负压吸引器、气管导管支架、胶布、口咽或鼻咽通气道、简易呼吸球囊、氧气设备、开口器、舌钳等。

2.1.3 药品准备 依托咪酯、舒芬太尼、顺式阿曲库铵、镇痛药、地塞米松、阿托品、多巴胺、肾上腺素。 配好药品和麻醉医生双人核对无误后, 贴标签置于无菌治疗盘内备用。

2.1.4 患者及家属的心理护理 按照中国儿童一般焦虑量表, 患儿存在恐惧、焦虑等; 家属普遍存在担心诊疗效果, 麻醉及诊疗风险等。 父母的陪伴和安抚可减轻患儿的焦虑, 陪伴者一方面需要与患儿进行互动及安抚, 另一方面要参与决策, 与麻醉医生, 麻醉护士进行沟通, 在患儿状态较好时提示麻醉医生可以开始诱导[5], 患儿在等待诊疗期间, 可为患儿播放喜欢的动画片, 动画片选择温馨、积极向上、画面色彩绚丽, 患儿在观看的过程中, 心情舒畅注意力集中, 忽略了周围环境的陌生感及诊疗的恐惧感[6], 此时, 麻醉护士可给家属讲解麻醉过程、麻醉后并发症及麻醉风险, 胃肠镜诊疗的操作过程, 诊疗时间等, 以减轻家属的焦虑与担心。

2.1.5 诊疗环境的布局 诊疗环境中, 麻醉所涉及的设备、药品、耗材等品种繁多, 7S管理, 显得尤为重要, 7S管理源于日本丰田公司的一种现场管理法, 是整理、整顿、清扫、清洁、素养、安全、节约的7项内容的循环, 麻醉护士负责每日诊疗前将橱柜内的药品和耗材按照基数补齐, 定期清点有效期, 麻醉机、B超机、除颤仪等设备, 处于科室固定位置, 挂备用状态牌。 整理: 整理橱柜时, 各种药品和耗材, 按照左进右出原则摆放, 常用药品和耗材, 放在最易取的位置, 以此类推, 标识清晰。 整顿: 根据使用频率及保质期, 定出合理的基数, 不过量, 避免浪费。 清扫: 每日对橱柜进行彻底清扫一次, 保持橱柜干净整洁。 清洁: 定期查看橱柜里的药品和耗材是否放置在恰当位置, 基数是否超标, 是否按照左进右出原则摆放。 素养: 麻醉护士要提高自身的职业素养以及慎独精神, 参与管理的能力, 将工作落实到实处, 不敷衍, 不走形式。 安全: 定期清点有效期, 确保没有过期药品和耗材, 高危药品及毒麻药品, 需专人管理、专柜保管、专用账册、专用处方、专册登记。 节约: 物尽其用, 提高经济效益, 降低耗材成本, 使用较少的近效期药品和耗材, 可与该药品和耗材使用频繁的科室沟通兑换远效期的药品和耗材, 尽量避免过期后丢弃造成浪费[7]。

2.2 诊疗中配合

2.2.1 患儿体位和麻醉设备的管理 协助患儿取左侧卧位[8]; 胃镜诊疗时头稍上仰口腔置入胃镜专用牙垫; 肠镜诊疗时双膝紧靠腹部, 露出臀部, 注意保护患儿隐私和保暖; 调节好麻醉机参数处于备用状态, 潮气量8～12 mL/kg, 呼吸频率15～18次/min。

2.2.2 麻醉配合 连接心电监护, 建立静脉通道, 选择粗直的血管, 以减少漏针或血管刺激征, 尽量选择右侧肢体穿刺, 方便诊疗过程中追加药品, 必要时B超引导下穿刺, 增加穿刺成功率, 连接负压吸引装置, 采用鼻氧管吸氧3～5 L/min, 比起传统的麻醉面罩吸氧, 更经济、方便, 应将麻醉面罩吸氧处于备用状态, 连接好镜片和镜柄, 检查是否处于备用状态, 插管用物备用。 麻醉诱导前, 嘱患儿深呼吸, 已达到足够的氧储备, 麻醉诱导时, 利用游戏分散注意力, 并采用鼓励、奖励等方法使患儿配合麻醉诱导[9], 麻醉医生静脉推注0.3 mg/kg依托咪酯+0.2 μg/kg舒芬太尼诱导, 0.3 mg/(kg·h)维持[10]。 研究显示, 依托咪酯麻醉起效迅速且不引起患儿血流动力学紊乱, 手术后患儿能够快速清醒, 不易产生呼吸抑制等不良反应[11]。 研究显示, 依托咪酯联合舒芬太尼麻醉能有效减轻患儿因手术而导致的疼痛, 镇痛效果显著且安全性高[12]。 依托咪酯在小儿麻醉中具有起效快、用药安全性高、患儿苏醒迅速、不良反应少等优点。

2.2.3 麻醉记录及观察患儿情况 准确详细的记录麻醉文书, 包括麻醉记录单、麻醉总结单。 严密监测生命体征、密切关注胸廓起伏及有无误吸风险、随时了解内镜医生操作流程, 根据操作时间的长短及部位, 动态遵医嘱调节药物剂量, 保证诊疗安全顺利高效的完成, 诊疗过程中, 监测体温, 预防患儿体温过高或者过低, 体温过高时, 可适当减少被单, 敞开衣服等, 体温过低时可采用warmtouch加温或输入加热的液体。 待生命体征稳定后, 和诊疗医生一起将患儿送至苏醒室继续观察, 可让家属陪伴。 抬高床头, 可以减轻患儿痛苦, 有利于患者呼吸, 提高血氧饱和度, 促进患儿舒适和恢复。 有研究表明, 半卧位与恶心呕吐、眩晕、头痛的发生率无关, 对生命体征无影响[13]。

2.3 诊疗后护理

2.3.1 并发症的观察与处理 观察患者有无苏醒延迟、低氧血症、呼吸道梗阻或舌后坠、高血压及低血压、恶心呕吐、烦躁等, 如出现苏醒延迟, 遵医嘱给予拮抗剂, 继续观察, 如出现低氧血症, 给患儿鼻导管或面罩吸氧, 必要时用简易呼吸球囊加压给氧, 如出现呼吸道梗阻, 可协助患儿取侧卧位确保呼吸道通畅, 必要时置入口咽或鼻咽通气道, 如出现高血压或低血压, 通知医生, 遵医嘱用药或者补充液体, 补充液体是, 先晶后胶、先盐后糖, 晶体与胶体为3∶1, 如出现恶心呕吐可嘱患儿头偏向一侧, 防止误吸, 必要时遵医嘱给予止吐药, 如出现烦躁, 可协助家属安慰患儿, 必要时遵医嘱给予镇静药[14]。

2.3.2 患儿及家属的心理护理 指导家属更换衣帽后进入苏醒室, 轻唤患儿, 并善用运用沟通技巧, 紧握患儿手、爱抚患儿头和脸等处、亲吻患儿额头等处、以这样的抚触动作直到患儿意识清醒[15], 患儿感觉到不适时, 可为患儿播放平常爱听的儿歌等, 以转移注意力, 患儿感觉口渴时, 可用棉签蘸取适量水, 湿润患儿嘴唇及口腔, 切记不可饮水, 避免引起呛咳及误吸。 告知家属在苏醒室观察的目的及注意事项, 避免家属紧张与焦虑。

2.3.3 健康宣教 根据诊疗项目, 告知患儿及家属诊疗后进食水的时间, 如一般的胃肠镜检查, 2 h后方可进食水, 进食水时, 可先饮一小口水, 如不引起呛咳, 方可恢复正常饮食, 如胃肠镜的治疗, 则根据病情的情况, 返回病房后继续进食水, 直到医生查房根据情况方可进食水。 告知患儿及家属, 诊疗结束后, 继续卧床休息2 h, 以避免头晕引起跌倒及坠床。

2.3.4 随访 诊疗后第2天去病房随访患儿, 了解患儿进食水的时间, 进食水时有无出现呛咳, 观察生命体征, 评估疼痛的情况, 了解患儿返回病房后, 有无并发症的发生。

3 讨论

儿童胃肠镜是诊疗儿童消化道疾病最有效、最直观的方法, 诊疗过程总体安全, 为儿童消化内科医生诊断消化系统疾病提供了重要依据。 儿童是一个特殊人群, 耐受力较差、自身调节及应变能力较低, 诊疗前后病情变化较快, 所以普通胃肠镜难以配合、耐受、适应, 无痛的介入, 能够很好的解决这些问题, 无痛胃肠镜诊疗技术, 能够被大多数家属和患儿接受。 为了促进无痛儿童胃肠镜的精细性、规范化、舒适度、安全感的发展, 麻醉护士应该掌握诊疗的整个麻醉全过程, 包括患儿的评估、设备的管理、药品的管理、耗材的管理、麻醉配合、患儿及家属的心理护理、诊疗后并发症的观察与处理、返回病房后的随访, 必要时配合麻醉医生抢救, 熟悉胃肠镜诊疗的操作流程, 根据诊疗进展遵医嘱调节药品剂量, 以确保诊疗高效性与安全性。