护生遭受工作场所欺凌的研究进展

张倬萁，吕素，潘兰霞，雷梦迪

欺凌作为工作场所主要的压力之一[1]，是指个体或群体对受欺凌者进行长期的、反复的消极行为，导致受欺凌者被冒犯和感到痛苦，并对受欺凌者在工作场所的工作表现和尊严产生负面影响[2-3]。工作场所欺凌涉及骚扰、冒犯和社会排斥[4]，是最严重的暴力形式之一[5]。护士是暴露于工作场所欺凌的高危群体，不仅威胁到护士的健康和安全[5-6]，同时也威胁到患者的安全和护理质量保障[7]。与临床护士相比，实习护生遭受欺凌现象更为普遍[8-11]。实习护生社会阅历较浅[12]，心理防御机制尚不成熟[13]，经历工作场所欺凌后无法确立积极的自我概念，容易出现角色冲突[14]，甚至错误认为工作场所欺凌是必经阶段，最终导致欺凌的恶性循环。对欺凌受害者而言，欺凌导致自我控制资源消耗[15]，即使在事件发生多年后，受害者也还会出现焦虑、抑郁和创伤后应激障碍[16]，影响他们生活的各个领域[17-18]。近年来，护生遭受欺凌的问题在国际上受到越来越多的关注[19-20]。本研究对有关护生工作场所遭受欺凌的研究进行综述，旨在进一步探索科学有效的应对策略，为后续研究及干预提供参考。

1 护生遭受工作场所欺凌的发生率及形式

1.1护生遭受工作场所欺凌发生率 研究显示，卫生和社会工作部门报告的欺凌水平最高[21]，尤其是在护理职业群体中，土耳其的报道称其发生率高达86%[22]。侯铭等[23]对315名护生的调查显示，在过去6个月遭受工作场所欺凌的护生有107人(33.97%)，遭受严重欺凌者达到27人(8.57%)。Fang等[24]对200名护生的一项横断面研究结果显示，121名(60.5%)实习护生在临床实习期间实际遭受欺凌。

1.2护生遭受工作场所欺凌的形式 欺凌具有多种形式，且以便捷、低成本为特征。在临床工作环境下，以言语、身体或心理攻击为主要形式[25-26]。欺凌的实施者可能是医疗团队成员(53%～91%)，包括带教老师[27]、医院工作人员[28]、甚至是护理管理者[5，22]，这可能是由于临床工作环境是大多数临床教师和护理人员与实习护生发生互动最多的地方。在护生的工作场所，患者及患者家属也有可能是欺凌的实施者[29]。此外，同伴欺凌也是护生的欺凌来源之一，发生率为15%～87%[30-31]。

2 护生遭受工作场所欺凌的影响因素

2.1护生的一般人口学特征 工作场所欺凌的性别差异确实存在。一项研究比较了澳大利亚和英国护理学生在临床实习期间的欺凌经历，描述了实习护生均以女生(89.5%)为主，男生占比少(澳大利亚11.6%；英国7.8%)，平均年龄26.0岁。澳大利亚统计数据显示，女实习护生(51.4%)受欺凌情况多于男实习护生(39.6%)，而英国男实习护生受欺凌比例则上升至45.5%[25]。国外一项对107名护理专业实习护生的调查研究发现，患者、护士和其他医院工作人员欺凌女实习护生的情况明显多于男实习护生[28]。研究结果表明，女实习护生在工作场所更有可能被欺凌。此外，年龄及受教育水平也是护生受欺凌的影响因素。德国的一项研究显示，随着护生年龄的增长，遭受的身体暴力减少，言语虐待增加[32]；学术教育和欺凌发生率之间的关系表明，低年级学生经历更高水平的言语欺凌，可能与低年级学生对欺凌知识缺乏和应对不足有关[33-34]。在另一项研究中发现，较低的平均绩点、较低的职业兴趣和较高的年龄则是被欺凌的重要预测因素[20]。

2.2医院环境 医务人员是护生在临床上的普遍应激源[35]。Bhurtun等[36]在一项综合回顾中发现，在医院等级制度的普遍影响下，临床护士和护理管理者容易成为护生在临床实习中的应激源。一项来自巴基斯坦的研究提出，从实习护生感知角度来看，一些医务人员存在同理心丧失的情况，容易忽视对护生的情感培养，会对刚步入护理行业的护生在积极性和共情能力上进行打击，造成情感欺凌[37]。患者及家属也是护生在临床上的应激源。White等[38]的一项研究中显示，实习护生缺乏临床情境意识，即缺乏对发生事件的感知、理解和预测能力，有时无法对患者进行有效干预；住院患者及其家属由于受自身和环境因素改变的影响，其在思想上承受着巨大的压力[39]，基于对护生的不信任和带教老师缺少运用有效沟通作铺垫，在护生对患者进行干预或操作失误时，患者及家属更容易对护生表示不满，发生粗暴无理行为。

2.3职业压力 护生的职业压力一方面来自于新的临床环境[40]。实习护生步入临床实践后与在校所学存在差距，除了面对从理论知识转向临床实践的挑战[17]，还不可避免地面对由实际临床环境造成的被忽视、沟通无效、挫败等压力[41]，从而在心理上产生紧张、焦虑、抑郁等情绪；生理上出现失眠、易怒、食欲下降等症状，如果不进行自我调适或干预，这种矛盾和冲突会持续发酵，导致护生无法应对临床环境变化，进一步成为被欺凌的对象[42]。护生的职业压力另一方面来自于周围的临床护士[26]，这些护士可能不喜欢自己的工作或对工作没有任何兴趣，或者他们只是把护生当作免费劳动力，用于减轻自己的工作量。

3 护生应对工作场所欺凌的状况

3.1护生自身应对现状 陈洁等[43]的一项质性研究表明，面对欺凌行为，低年资护士往往无力应对欺凌导致的不公平待遇，大部分会选择隐忍或回避，少数会采取直接面对的方式。这与Ching等[44]探讨临床实习护生欺凌应对机制的研究结果一致。护生面对工作场所欺凌的压力时，使用有效的应对策略将有助于积极的护理实践。护生可通过一系列策略，提高应对欺凌的水平。“当你不知道某事怎么做时，你就提出疑问”，护生通过与临床老师进行汇报，向家人和朋友寻求帮助和经验等[45]，获取情感支持，有效应对欺凌的发生。Lopez等[30]的一项质性研究中，护生通过寻求社会支持，获取积极的建议，对面临的问题进行积极的思想重构，从而使其能够正确应对工作场所欺凌。此外，通过适应病房文化来提升应对策略，在护生应对欺凌方面也有较好的成效，如保持自信乐观的行为态度，开发特定的应对方法等[46]。彭梦云等[47]从护生的正念水平、自我效能入手，认为护理教育者应从心理学出发，帮助护生制订个性化正念训练方案，提高护生欺凌应对水平。护生通过积极寻找社会帮助和支持，与其他成员合作采取应对策略，有利于其发挥自身能动性，变被动为主动，从而有效应对欺凌。

3.2护生在校教育 对于护理高等院校而言，除了培养护生的专业技能外，培养其社会能力和情绪应对能力也是同样重要[21，48]。将欺凌行为教育融入护理课程中，让护生提前学习欺凌的特征和后果，为科学有效地解决护生工作场所被欺凌的问题提供了理论依据。Ulrich等[49]在情感认知领域的学习过程中，将情感模拟融入角色扮演，以护理实践中的欺凌行为为背景，让护生在临床实习之前认识到工作场所欺凌这一现象。扮演欺凌者的护生主要实施欺凌行为，如做攻击性身体姿势；积极主动的应对行为包括劝解、给出建议、鼓励说出双方感受等。通过角色扮演，护生在安全的学习环境中体验欺凌带来的压力，从而培养在临床护理实践中积极面对这些压力的能力。Gillespie等[50]将欺凌相关信息和知识整合到护理课程中，同时利用各种媒体平台传播教育材料，开发基于课堂的角色扮演模拟演练，研究具有保护护生的积极应对策略，对应对欺凌有积极作用。此外，护理教育者要注重人文素质与专业知识的结合，教师基于赋权理论，可以使用积极的策略让护生对欺凌问题进行探讨，对护生开展欺凌相关的教育及培训，满足其人性化发展需求，进一步提升护生实习期间遭遇欺凌的应对水平。同时，针对护理专业人才培养，应注重加强学校和医院的共同合作，护理教育者应考虑护生如何实现临床教育环境中的社会化，通过模拟练习等方式进行针对性教学培训，以提升护生对欺凌事件的认知和应对能力。

3.3临床环境 临床教育也是护生培养的关键部分[12]，需要提高临床带教老师的责任心和专业素质。临床护士作为实习护生的榜样和模范，通过执业护士积极的正面角色塑造，有利于促进实习护生护理能力的发展。护生在临床工作场所遭受的欺凌可能来自患者及其家属，以及其他医务工作者，要求带教老师提高风险意识、识别危险因素，以便在发生欺凌时能够为护生提供有效的帮助。O′Flynn-Magee等[19]探讨了基于证据的指导方针，确保针对欺凌问题有清晰和透明的上报程序。护士针对欺凌事件进行小组讨论，对事件进行回顾反思、经验总结，最终可为改善工作场所欺凌氛围起到积极的作用[51]。护生实习期间，高等教育机构和实习医院需要为护生提供临床过渡的必须条件，教师除了为护生进行学习指导外，还要定期询问护生的临床实习情况、遇到的问题等，给遭受欺凌的护生提供解决方案，给予临床支持，或采取反对欺凌的措施。周卿照等[52]研究显示，通过与其他跨专业团队协商合作，借鉴已有的经验、理念，如分析临床实践案例，能够有效解决由于护理专业教育与临床实习脱节而导致的欺凌问题，为护生投入临床工作做好积极准备。目前，在一些医院和大学制定了护理教育的过渡方案[53]，涉及与临床技能、患者安全、循证实践和领导力相关的强化课程和实践，以帮助护生从学校教育到临床实践的角色地位转变，这些方案有助于预防护生临床实习期间的欺凌。刘莹等[54]调查分析指出，护生参与更多的临床实习见习能够提高护生应对欺凌事件的水平。临床学习不仅使护生将理论运用于实践，同时培养其应对临床问题的能力，使其免受负性事件的影响，从而更好地适应外界环境改变。

4 小结

目前，国外应对护生工作场所遭受欺凌的研究证实了为护生提供欺凌干预和社会支持的必要性，然而，国内研究仍以现状调查为主，未来的研究需要更进一步探讨护生欺凌的应对措施，尤其需要探讨建立适应中国国情的学校教育与临床管理体系，加强护生在校期间的欺凌教育，加强学校与医院合作培养体系的建立。临床实习过程中，应为护生建立完善的临床带教配置体系、完善的护生管理保障体系，这对预防和应对护生被欺凌有重大意义。护理教育者及管理者也需要重视护生的心理健康，尽力营造良好的临床实践环境，减少工作场所欺凌的发生。