全麻术后苏醒期患者早期饮水的研究进展

陈安龙，乐虹，余遥，刘尚昆，赵体玉

全麻患者由于禁食水、麻醉用药、术中插管等多种因素，可产生口渴感。既往研究表明，患者苏醒后即会产生口渴感，术后6 h内中重度口渴发生率高达75%[1-2]。口渴不仅使患者产生主观不适感，而且增加伤口裂开出血、导管滑脱、血压升高等一系列不良事件的发生风险，加重原有疾病，延长住院时间[3-4]。术后早期经口饮水是缓解全麻术后苏醒期患者口渴的最直接、最有效手段[5]。然而，由于目前医护人员对全麻术后早期饮水的安全性和规范性认识不足，既担心饮水后会增加呕吐、误吸等并发症风险，又缺乏实施早期饮水的统一标准，苏醒期早期饮水并未得到有效实施[6]。鉴此，本研究回顾国内外全麻术后患者早期饮水的相关研究，从其必要性与可行性、实施要素等方面进行综述，以期为我国开展相关临床护理实践提供参考。

1 术后早期饮水的必要性与安全性

1.1早期饮水必要性 《关于医疗机构麻醉科门诊和护理单元设置管理工作的通知》[7]提出要加强麻醉苏醒期管理，提升麻醉护理服务与质量。同时，快速康复外科(Enhanced Recovery After Surgery，ERAS)理念认为，优化围术期的各个环节，达到减少患者并发症、改善手术预后和促进患者早日康复是促进麻醉护理发展的重要内容[8]。2018年加速康复外科中国专家共识及路径管理指南指出，全麻手术患者苏醒期早期饮水可促进肠道运动功能恢复，降低术后感染发生率及缩短术后住院时间[9]。殷小容等[10]对结肠全麻术后清醒患者饮水意愿的研究发现，有饮水意愿的患者比例高达83.1%。Çalikan等[11]研究发现，术后早期经口饮水有利于胃肠道功能尽早恢复到术前水平。Robertson等[12]研究发现，术后早期经口饮水可以减轻患者焦虑，缩短其住院时间。云麟钧等[6]研究表明，成人胸腔镜下肺叶切除术患者全麻苏醒期少量饮水有利于缓解术后口渴及口咽部不适，同时改善患者术后疼痛和焦虑，提高患者的舒适度，与Yin等[13]研究结果一致。因此，为全麻术后苏醒期患者实施早期饮水非常必要。

1.2早期饮水的安全性 传统观念认为，为保障患者安全，防止在麻醉苏醒不完全时发生饮水后反流、呛咳、误吸等情况，全麻手术患者术前应常规禁食8 h以上、禁饮2 h以上，术后禁食禁饮6 h。目前，术后长期禁食、禁饮已经被质疑[14]。既往研究表明，全麻术后苏醒期早期经口饮水可以消除患者的口渴感，提高舒适度，同时无呛咳、误吸等不良反应发生[15-18]。张丽英等[19]对全身麻醉下宫腹腔镜输卵管整形术后患者早期饮水的可行性进行探讨发现，在患者清醒后，咳嗽、吞咽反射恢复后早期饮水可以增加患者的舒适感，减少不良反应的发生。刘莉莉等[20]分析了早期饮水对改善垂体瘤切除术后患者舒适度及安全性发现，全麻垂体瘤切除患者口渴、口咽干燥感明显减轻，舒适度提高，恶心、呕吐的不良反应发生率未增加，患者生命体征处于平稳状态。类似的研究结果还见于吕刚等[21]的研究。由此可见，全麻术后早期饮水可以消除患者口渴感，提高患者的舒适度，降低因禁食水引起的相关并发症发生率。同时，不会增加呛咳、误吸等不良反应发生率。因此，全麻术后患者早期饮水，不仅是必要的，而且是安全的。

2 术后早期饮水的实施

2.1评估患者能否饮水

饮水前评估是一个很重要的环节，准确全面的评估是保证安全性的前提。2013年，美国麻醉医师协会麻醉后护理实践指南[22]指出，苏醒期评估患者的精神状态、神经肌肉功能、恶心和呕吐情况，可以监测和识别潜在并发症，减少不良后果。常规情况下，苏醒期患者饮水的实施由医护人员共同完成，麻醉医生主要负责评判和决策，麻醉科护士负责饮水的具体实施、病情监测、反馈和记录。饮水操作前需要评估患者能否饮水。

2.1.1国外全麻术后患者早期饮水评估方法 全麻术后入麻醉苏醒室(Postanesthesia Care Unit，PACU)行严密监测的患者如符合以下条件，可以早期进水：①择期手术患者；②美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级Ⅰ～Ⅲ级；③患者符合口渴管理安全标准(Safety Protocol for Thirst Management，SPTM)[23]，包括意识水平恢复、有呼吸道保护(咳嗽和吞咽)及无恶心和呕吐，任何一个标准没有达到，就需要中断饮水过程，直至后续评估。有下列情形之一者，不宜早期饮水：术前肠梗阻、肠瘘、吞咽困难、恶心呕吐、感冒、呼吸道感染，或行面部、口咽部、胸部、胃肠道、神经或喉部手术，或精神状态改变。当患者主动或被询问时表达口渴时，护士会使用SPTM进行评估[24]。SPTM获得的内容有效性指数为1，对护士的观察者间信度Kappa=0.968，这一安全标准被广泛应用并取得了良好效果[25-26]。SPTM评估程序如下：①意识水平评估。确认患者意识清醒，说话反应灵敏，表达口渴，正确回答问题，刺激结束后不入睡。护士评估具体内容包括患者是否醒着、询问患者是否口渴、询问患者叫什么名字和在哪里、在不刺激患者的情况下等待15 s观察患者是否继续入睡。②呼吸道保护(咳嗽和吞咽)。护士用言语指令患者咳嗽、吸气和使用胸腹肌肉排出高气流；患者自愿或护士口头指令吞咽。护士评估内容包括将手放在患者的腹部和胸部，让患者咳嗽并评估在咳嗽时腹部和胸部肌肉的活动情况，观察大气流的排出；让患者吞咽，检查患者是否能服从指令，同时观察吞咽时喉部的升降。③确认患者没有恶心呕吐。护士评估具体内容包括询问患者是否感到恶心，询问并观察患者是否呕吐。当患者满足上述条件，可以按照护士指令完成评估且无任何不良反应时，可早期进水，否则不能早期进水。

2.1.2国内全麻术后患者饮水评估方法 国内主要采用Aldrete评分量表和Steward评分量表作为全麻术后患者早期饮水的评估工具[27-28]。云麟钧等[6]运用改良Aldrete评分对患者呼吸、循环、活动、意识、氧饱和度情况进行评估，当评分≥8分，可进行下一步的评估。李鹏程等[29]运用Alderete评分法对膝关节镜全麻术后患者早期进水可行性进行评估，各项生理指标相加得分≥9分即为患者复苏良好。覃倩等[30]运用Steward苏醒评分对骨科学龄期儿童全麻术后进食进水的安全性进行评估，当得分≥4分，且咳嗽吞咽功能良好，即可实施饮水。国内有学者指出，Aldrete和Steward评分量表主要是用于苏醒期患者转出标准，并不完全适用于全麻术后患者早期进水的评估[31-32]。由于手术、麻醉、用药、患者自身等情况不同，国内尚缺乏针对全麻术后患者早期饮水的统一、权威的评估工具。未来的研究有待于开展多中心、大样本的研究进行验证，开发本土化的量表作为全麻术后患者苏醒期早期饮水的评估工具。

2.2饮水方法

由于全麻术后苏醒期患者只能平卧，不能像常人一样采用站立位或端坐位饮水。因此，要实施早期饮水，需要合理选择饮水种类、用具和方式。

2.2.1饮水种类 既往研究表明，目前使用的水包括室温水、冰水、0.9%氯化钠注射液、5%葡萄糖注射液、柠檬水、薄荷水等，其中以室温水或者冰水较为常用[33-39]。有研究发现，饮用薄荷水可能会导致患者过敏，同时，柠檬水和薄荷水需要提前配制，不符合部分患者的饮用口味[40]。虽然在评估减轻麻醉苏醒期间口渴不适的干预措施时，给予冰片或冰水被证明是更有效的[41]，但从实用的角度来看，使用室温水可能比冰水更好，因为准备冰水需要使用冰箱，增加了PACU护士的工作量，而室温水更加安全、经济、简单、便捷。

2.2.2饮水用具 目前使用的饮水用具包括无菌注射器、喷雾瓶、吸管、滴管、小勺等，各种饮水用具各有优劣[30，33，41-42]。使用无菌注射器和喷壶饮水可以直观测量饮水的量，便于精确控制饮水量。吸管适用于有吮吸能力、主动接受喝水的患者，但吸管饮水时不易测量，且吸管管内的水不能全部吸出，进水过多过快容易引起呛咳。滴管适用于被动接受饮水的患者，劣势在于少量多次滴注，较为耗时。小勺适用于婴幼儿，符合其饮水习惯。喷雾瓶可以进行多次喷雾，可以严格控制饮水的量和速度，几乎不会发生呛咳和误吸，和其他用具相比较，口唇湿润作用较好。选用何种饮水用具为宜，应根据患者的自身状况和意愿，选用安全、便捷、经济的饮水用具。

2.2.3饮水体位 饮水的体位至关重要，合适的体位不仅可以降低饮水呛咳等不良事件的发生风险，同时可以提高患者的舒适度。藤晓云等[43]研究认为，患者取半坐卧位，床头抬高15～30°，患者头偏一侧的体位可降低饮水呛咳等不良事件的发生率，同时可以促进患者口腔舒适。在临床工作中，全麻术后苏醒期患者早期饮水一般取去枕平卧位，抬高床头，头偏一侧，至于床头抬高的具体角度，仍待进一步研究，临床上可根据患者的病情和舒适度来调整床头抬高的角度。

2.3饮水量及时间间隔 ERAS方案建议在手术当天尽早进水，但没有明确量化饮水量[44]。对于具体饮水实施过程，国内外研究的不同点在于首次饮水量、饮水间隔时间和限制饮水总量。国内外学者对于饮水量及时间间隔存在不同看法。Wu等[41]认为首次饮水量1～5 mL，总水量限制在3 mL/kg。一项前瞻性随机试验表明，术后苏醒期饮水容量限制在0.5 mL/kg则患者具有良好的耐受性[37]。Conchon等[5]研究每隔15 min给予10 mL温水，总量不超过50 mL是安全的。Lee等[25]研究证实，在PACU中，每隔15 min给予患者室温水10 mL，总量不超过40 mL对于处理术后口渴是安全有效的。

陶祝春[45]认为患者清醒后，每30分钟1次，6 h后可根据需求饮水。云麟钧等[6]认为清醒后即刻、清醒后15 min及清醒后30 min进行饮水，首次饮水量不超过3 mL，观察无不适后以5～10 mL再次饮水，总量不超过2 mL/kg。谷昌叶等[33]研究认为，首次饮水量5 mL，间隔10 min饮水1次，总量不超过20 mL。吕刚等[21]建议每次饮水5 mL，间隔5 min饮水1次，总量不超过0.5 mL/kg。结合临床工作经验，建议每次饮水量不超过5 mL，间隔时间不超过15 min，总量不超过0.5 mL/kg，对于处理术后苏醒期患者口渴是安全有效的。总之，要以保证患者安全为前提，根据患者口渴评分和实际情况给予安全饮水量，少量多次且限制总摄入量，避免发生呕吐和误吸等不良反应。

3 小结

虽然很多研究证实了术后苏醒期早期饮水是安全有益的，但目前国内还暂无权威的指南，大部分医院临床实际应用还基本执行传统的禁食禁饮方案，但仍然需要有足够的循证医学证据，特别是多中心大样本的研究，来支持术后早期饮水研究，并制订出适合中国国情的术后早期饮水指南，尽可能让全麻术后苏醒期患者安全、平稳、舒适地苏醒，提高护理服务质量和满意度。现有研究中，关于术后早期饮水的具体实施方案尚缺乏统一的标准，不同类型手术和不同人群可能会使用不同的术后早期饮水方法，科学、全面、安全的早期饮水方案的研究有待进一步探讨。因此，今后研究中应对多种不同类型手术的不同人群进行深入研究，分析总结出一种较为全面的术后早期饮水方案。