重复经颅磁治疗联合针刺疗法对脑卒中后认知功能障碍患者的疗效

王晶晶

摘  要：目的  探讨重复经颅磁（rTMS）治疗联合针刺疗法对脑卒中后认知功能障碍患者的疗效。方法  选取常州金东方医院2017年6月～2020年6月收治的60例脑卒中后认知功能障碍患者为研究对象，利用随机数表法分为常规治疗组、rTMS组、针刺+rTMS组，每组20例。分别予常规康复、rTMS、针刺+rTMS治疗。评定蒙特利尔认知评估量表（MOCA）评分、量表简易智力状态检查量表（MMSE）评分、洛文斯顿认知评定成套测验评定表（LOTCA）评分。结果  治疗后，针刺+rTMS组MOCA评分、MMSE评分均高于治疗前，且均高于常规治疗组及rTMS组，差异均具有统计学意义（P<0.05），rTMS组MMSE评分高于常规治疗组，差异均具有统计学意义（P<0.05）;治疗后，rTMS组定向力、视运动组织、视知觉、思维运作、空间觉、注意力及专注力评分均高于常规治疗组，针刺+rTMS组定向力、视运动组织、视知觉、思维运作、空间觉、注意力及专注力评分均高于治疗前，且高于常规治疗组、rTMS组，差异均具有统计学意义（P<0.05）。结论  针刺+rTMS对脑卒中后认知功能障碍患者的治疗具有突出优势。

关键词：脑卒中;认知功能障碍;重复经颅磁治疗;针刺

中图分类号：R246.6    文献标识码：A    文章编号：1009-8011（2021）-17-0008-03

脑卒中发生于额叶、颞叶时，往往易引起认知功能障碍及肢体功能障碍，且认知功能障碍对患者本身的远期影响更为严峻。认知功能障碍患者的理解力、注意力、思维能力等方面均会下降，导致患者在肢体功能康复过程中，不能准确的对指令类康复信息进行良好的理解及执行。然而，目前对认知功能障碍的治疗手段主要为药物疗法，其疗效尚不理想。因此，对于脑卒中后认知功能障碍的治疗是目前脑卒中康复中的重点和难点。现代医学认为，大脑额叶、顶叶、颞叶与智力相关，相应部位受损时对应的智力功能亦会发生不同程度的损伤。有研究指出，脑卒中后认知功能障碍的发生往往与神经认知结构及神经网络受损有关[1]。重复经颅磁（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）治疗通过刺激局部大脑皮层，影响局部及相应远端皮质功能，加速脑血流及脑代谢水平，并促进神经突触重塑，对形成新的神经网络具有重要作用。当刺激停止时，rTMS疗法所产生的生物学效应尚能维持。基于此，本研究通过rTMS治疗联合针刺疗法对脑卒中后认知障碍患者的疗效进行评估，并探讨其可能的治疗机理。

1  资料与方法

1.1  一般资料

选取2017年6月～2020年6月常州金东方医院收治的60例脑卒中患者为研究对象，利用随机数表法分为常规治疗组、rTMS组、针刺+rTMS组，各20例。常规治疗组患者男9例，女11例;年龄35～65岁，平均年龄（52.27±6.31）岁;病程28～180 d，平均病程（40.69±9.84）d;受教育程度6～16年，平均受教育程度（10.34±2.12）年。rTMS组患者男8例，女12例;年龄35～65岁，平均年龄（54.32±5.46）岁;病程28～180 d，平均病程（42.11±8.62）d;受教育程度6～16年，平均受教育程度（11.38±3.34）年。针刺+rTMS组患者男9例，女11例;年龄35～65岁，平均年龄（53.78±6.28）岁;病程28～180 d，平均病程（40.98±7.99）d;受教育程度6～16年，平均受教育程度（10.98±2.39）年。三组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。所有患者均对本研究内容知情同意并签署知情同意书，本研究经过医院伦理委员会批准。

1.2  纳入与排除标准

纳入标准：①符合中华医学会制定的脑卒中诊断标准[2]，并经过头颅影像学（CT和/或MRI）检查有明确病灶者;②患者可配合完成治疗及认知功能障碍量表评估;③蒙特利尔认知评估量表（montreal cognitive assessment，MOCA）评分<27分;④既往无脑梗塞、脑外伤及脑肿瘤病史;⑤6个月>病程>28 d;⑥发病前无明显精神症状及痴呆病史;⑦受教育程度在小学及小学以上。

排除标准：①病情尚不稳定者;②视力或听力障碍者;③完全或不完全感觉性失语、完全或不完全运动性失语者;④各种原因导致不能接受rTMS及针刺治疗者。

1.3  方法

三組均给予降压、降糖、营养神经、改善循环、改善认知等相关药物治疗。常规治疗组给予作业治疗、运动治疗、认知治疗、物理因子疗法等康复治疗。

rTMS组在常规治疗组基础上给予rTMS治疗，rTMS治疗将经颅磁治疗仪（生产企业：武汉依瑞医疗设备新技术有限公司，型号：YRD CCY-11）刺激线圈置于患者健侧M1区（大脑皮层运动区域），刺激强度根据患者运动诱发电位测定值，选定相应刺激强度持续刺激。

针刺+rTMS组在rTMS组基础上配合针刺治疗，取穴参考“靳三针”穴位定位，选取四神聪、本神、神庭、脑户、脑空，采用单手进针法，针刺角度为15°，刺入帽状腱膜下层。

以上各项目治疗时间均为20 min/次，1次/d，5 d/周，共8周。

1.4  观察指标

三组患者于治疗前及治疗8周后，均在精神状态平稳且安静情况下，由固定1名经量表专业培训的评估人员进行MOCA量表评定、简易智力状态检查量表（MMSE量表，minimum mental state examination）评定、认知功能量表洛文斯顿认知评定成套测验评定表（LOTCA，loewenstein occupational therapy cognitive cssessment）评定。MOCA量表评定：视空间与执行功能、命名、记忆、语言、定向，总分30分（受教育年限≤12年者加1分），得分越低，认知功能越差。MMSE量表评定：总分30分，得分越低，认知功能越差。LOTCA量表评定：定向、视运动组织、视知觉、思维操作、空间知觉、动作运用，共6个领域，26个条目，根据不同评定内容，分别记录各项分值，总分115分，分值越低，认知功能越差。其中MOCA量表、MMSE量表分值均为整体计算，LOTCA量表评分，分项计算。

1.5  统计学分析

采用SPSS 25.0统计软件对数据进行分析，计量资料用（x±s）表示，用t检验;计数资料用[n（%）]表示，用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  三组MOCA评分、MMSE评分比较

治疗前，三组MOCA评分、MMSE评分均相近，差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗后，rTMS组MOCA评分、MMSE评分高于常规治疗组;针刺+rTMS组MOCA评分、MMSE评分高于常规治疗组及rTMS组，差异均具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2  三组LCTCA中各项目评分比较

治疗前，三组患者LCTCA中各项目评分均相近，差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗后，rTMS组LCTCA中各项评分高于治疗前，且高于常规治疗组，差异均具有统计学意义（P<0.05）;针刺+rTMS组LCTCA中各项评分高于治疗前，且高于常规治疗组、rTMS组，差异均具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3  讨论

目前脑卒中的发生率逐年上升，且发病年龄逐年下降。脑卒中后认知功能障碍的发生率亦较高，其对脑卒中后肢体康复训练具有明确的阻碍作用[3]。据报道，目前我国脑卒中后认知功能障碍的发生率达80 %以上，脑卒中后认知功能障碍将会发展为血管性痴呆[4]。

本研究中通过对比三组患者治疗前后MOCA、MMSE、LOTCA评分发现，常规治疗组治疗前后MOCA、LOTCA评分无明显变化，rTMS组治疗后各项评分有所提升，且针刺+rTMS组治疗后的各项评分均高于rTMS组。说明针刺配合rTMS对促进脑卒中患者认知功能障碍的恢复具有较为突出的优势。Brunoni[5]在研究时证实，rTMS刺激前额部对工作记忆提升有促进作用。韩肖华[6]等研究发现，针刺可改善脑缺血大鼠的学习记忆能力，且针刺结合rTMS改善大鼠学习记忆能力更佳，研究结果与本研究结果相似，该研究虽为动物实验，但为本研究结果亦提供了基础依据。

rTMS是一种新型、安全、无痛、无创的治疗技术，该技术可通过刺激局部大脑皮层，影响局部及相应远端皮质功能，加速脑血流及脑代谢水平，并促进神经突触重塑，对形成新的神经网络具有重要作用[7-8]。当刺激停止时，rTMS所产生的生物学效应尚能维持。研究证实，rTMS刺激前额部对工作记忆提升有促进作用[9-11]。本研究采用传统疗法结合rTMS对脑卒中患者进行治疗，在治疗后患者认知功能障碍方面进行多方向比较，治疗效果较满意。我国传统医学与现代医学技术相结合，丰富治疗手段，增加刺激模式，有效改善脑卒中患者认知功能障碍[12-13]。但由于本研究病例数较少，尚无大样本研究支撑，对其疗效机制探讨不足。

综上所述，rTMS联合针刺疗法对治疗脑卒中后认知功能障碍患者具有较为突出优势，值得临床应用。

参考文献

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[6]韩肖华，黄晓琳，徐涛，等. 电针结合经颅磁刺激对脑缺血大鼠学习记忆功能的影响[J].中国康复医学杂志，2009，6（24）：494-497.

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