青海省农牧区居民大病保险研究

■ 邹建刚 商文莉

（1.中国平安财产保险股份有限公司青海分公司 青海西宁 810008；2.青海大学财经学院 青海西宁 810016）

大病保险是解决贫困地区人口因病致贫问题的一项重要举措，也是贫困地区保险与健康产业融合的良好开端。2012年，青海省出台了《青海省扩大城乡居民大病医疗保险实施方案》，在全省范围内全面实施大病医疗保险，并在全国创造了三个第一：全国第一家实现省级统筹，一次性推开；大病医疗报销比例位列全国前列；实现全国第一家信息系统上线。青海省大病保险经过多次完善，到2020年底按照国家要求，青海省在贫困人口大病专项救治行动中，结合青海省居民疾病谱，先后四次将大病救治病种扩大到35个，超出国家30个病种。因此，研究青海省农牧区大病保险可对政府-保险公司合作路径进行优化，助力贫困地区脱贫致富，也为农牧区保险市场可持续发展提供新思路。

一、青海省农牧区大病保险基本运行状况

（一）青海省大病保险制度运行情况

青海省自2012年起建立了省级统筹、城乡统一、覆盖全体城乡居民的大病医疗保险制度，是全国首个大病保险实施全省统筹的省份，采用政府购买服务的方式委托商业保险公司参与并经办城乡居民大病保险工作。中标的商业保险公司需要深刻理解大病保险的公益性和公共服务的属性，按照“保本微利”的原则运行大病基金，政府相关单位需要遵循收支平衡原则，科学测算合理控制商业保险公司的盈利率，政府支付保险公司部分服务费用，由保险公司提供理赔结算和支付工作。双方权责清晰明了，政府节省了大量的操作成本，同时无需为此项目增设职位及招聘公职人员，避免了人员编制及公共资源的浪费。服务费用列入财政预算，不挤占基金总额。自2012年建立青海大病保险至2020年，青海省基本上实现了大病保险基金“收支平衡、略有结余”的目标。

（二）青海省大病保险职责主体

2012年以来，青海省逐步建立了政府相关单位（主要为青海省人力资源与社会保障厅、青海省医疗保障局、青海省财政厅和青海银保监局等）、商业保险公司、医疗机构相互协作的职责体系。其中，政府相关部门负责制定政策文件、筹集资金、协调各方力量完成大病医疗保险的招投标、合同签订、考核评估制度制定等相关工作。商业保险公司负责大病保险政策的执行和落实、基金的运营管理、医疗费用的审核和报付等，还负责核查医疗行为、费用和外伤调查等工作。青海省各城乡居民医保定点医疗机构负责提供医疗服务。

在全省范围内逐步建立了筹资标准、政策待遇、医保目录、省级统筹、实行就医一卡通、管理部门管理全面统一的大病保险服务体系，青海省内定点医院一站式结算。城乡居民大病医疗保险资金坚持“收支平衡、略有结余”的原则，从居民基本医保基金中按标准划转，建立省级统筹、分级管理制度，以提高大病保险抗风险能力。服务费用单独列支财政预算，每年年初向经办商业保险公司支付50%的年度费用，用于商业保险公司正常业务运行，剩余部分依据绩效考核结果拨付。保险资金按照年初划拨85%给承保商业保险公司，年末由省医保局与商业保险公司清算，进行追加或扣减。

（三）大病保险的筹资情况

青海省大病保险并无单独的资金来源，而是采用基本医疗保险先统一筹集、再由基本医保中划转的方式。如图1环形由内向外所示为2013～2019年大病保险从基本医疗保险筹资的分配份额。2013年，青海省城乡居民基本医疗保险人均筹资标准为470元，其中划转大病保险为50元。至2017年，为提高大病保险保障效果，逐渐提高划转金额至60元，2018年提升至80元，2019年提升至95元①，相对2013年提升了95%。由图1可以看出青海省大病医保所占份额经历了先下降后上升的过程。

图1 青海省基本医疗保险筹资分配情况（单位：元）

从筹资来源来看，如图2所示，虽然财政补贴的占比已经明显下降，但是资金主要来自财政补助的筹资模式依然没有改变。2013年初，基本医保筹资标准为470元，其中个人缴费为80元，财政补贴为390元。到2019年，个人缴费达到262元，财政补贴达到596元，财政补贴由82.98%下降到69.46%，实现了财政补贴占比逐渐减小，有利于实现“大病+基本医保”体系健康可持续发展。但从增长率来看，财政补贴年均增长8.55%②，增长依然较快。

图2 青海省大病保险资金筹资情况

（四）大病保险报付标准

一般参保群众政策范围内的住院医疗费用经基本医保报销后，超过起付线5000元以上的部分，按80%给予报销，不设封顶线；建档立卡贫困人口大病医疗保险起付线为3000元，报销比例由80%提高到90%；五保户、特困户、重度残疾患者费用报销达到100%。

（五）大病保险风险调节基金

青海省城乡居民大病风险调节基金由省医保局接受商业保险公司转入，结余超出年盈利额控制数部分及未按合同约定的违约金构成，由青海省医保局统一建立。大病风险调节基金不足时，医保经办机构、商业保险公司各承担缺口的50%。医保经办机构承担的50%缺口，经测算并报省人力资源和社会保障厅等部门同意后，通过提高大病保险人均筹资标准筹集。大病保险资金的利息也将纳入大病风险调节基金，用于调节地区间大病医疗保险资金平衡、结转至下一年度支付大病医疗费用及以后年度的政策性亏损。

二、青海省农牧区大病保险实施效果

（一）青海省农牧区大病保险实施总体情况

青海省农牧区大病保险的实施，在一定程度上降低了人民群众大病医疗费用负担，让潜在病户③潜在病户指有就医需求，但没有医疗费用负担能力的患者。能够及时就医。如图3所示，2013～2019年七年期间，大病保险报付人次由9857人次增加至28232人次，增长了18375人次④数据来源：中国财产保险青海分公司、中国人寿青海分公司。，增速186.42%。其中2018年增长最快，为41.59%，原因是2017年底降低了贫困人口的起付线标准，让更多患者享受到了大病保险的报付政策。2014年报付人次降低了7.88%，原因是2013年大病保险实施伊始，覆盖了大量的潜在病户，其余随着对大病保险覆盖病种的增加以及针对贫困人口的起付线等政策的调整，使报付人次不断增长，始终稳定在25%左右。

图3 青海省农牧区大病保险总体报付情况

从报付总额来看，由2013年的5621.05万元增到2019年的14466.3万元，增长了157.36%，除2014年因报付人次降低导致总报付额降低外，其余几年均实现了正增长。报付总额的增加原因有两方面，一方面是对贫困患者起付线的降低以及大病保险覆盖病种的增加，导致大病保险保障的群体显著增加；另一方面是筹资规模扩大给扩大大病保险覆盖范围以有力的支持。

从人均报付金额来看，总体呈现下降的趋势，这主要是由于大病保险诞生初期存在大量的较高医疗费用的患者，随着大病保险政策的落实及对地方病、高原病的清查，这类较高医疗费用的患者逐渐减少，导致人均医疗费用降低。2014年来，人均报付金额大致稳定在5000元左右。

（二）青海省农牧区各州大病保险报付分析

1.各州大病保险报付金额稳定上升

如图4所示，2013～2019年青海省农牧区各州大病保险的报付金额随着大病保险报付标准的不断调整，总体呈上升趋势。其中，果洛州由2013年的275.33万元增长到2019年的1864.56万元，年均增长达42.46%，为六州最高。海西州由2013年的1487.43万元下降到2014年的839.98万元，之后实现了稳定增长，至2019年全州报付金额达2171万元，年均增长11.00%，是六州中增长率最慢的，但是从绝对量来看，增长依然显著。

图4 青海省农牧区各州大病保险报付金额（单位：万元）

到2019年，报付金额最少的是黄南州和果洛州，分别为1825.44万元、1864.65万元。报付金额最多的是海南州和玉树州，分别为3210.21万元、3144.00万元。造成两州报付人次最高的原因主要是由于地理环境和生活习惯导致较多的地方病及慢性病如肝包虫病等的发生，地方政府于2016年开始对地方病做全面筛查、全面防治。

2.各州大病保险报付人次稳定上升

从报付人次来看，如图5所示，2013～2019年青海省农牧区各州大病保险的报付人次总体呈上升趋势。增长最快的果洛州年均增长42.54%，增长最慢的海西州年均增长17.84%。到2019年报付人次最少的是果洛州和黄南州，分别为3406人、3511人。报付人数最多的是海南州和玉树州，分别为6418人、6241人，造成这种差别的主要原因是各州人口基数的差异较大，从各州报付人次占各州人口的比例来看，并无太大区别，这一方面说明了疾病分布并无集中趋势，另一方面说明了报付政策制定和实际运行均是公平的。

图5 青海省农牧区各州大病保险报付人次

3.各州大病保险人均报付金额差异缩小

从人均报付金额来看，如图6所示，2013～2019年大病保险人均报付金额差异逐渐缩小。2013年海西州人均报付金额最多，为11242.86元；人均报付最少的海南州为5283.32元，相差5959.54元，海西州居民人均报付金额达到海南州居民的2.13倍。这种人均报付金额的差异在随后的年份逐渐缩小并趋于一致，到2019年，人均报付金额最多的果洛州仅比最少的海西州多548.35元，说明全省统筹的报付政策对每一个患者均是公平的。其中，玉树州由于2016年开始的对肝包虫等地方病的全面清查、防治，使得该州居民人均报付金额在2016～2017年突然上升。

图6 青海省农牧区各州大病保险人均报付金额

（三）青海省农牧区新农合与城镇居民大病保险分析

如图7所示，2017年之前青海省大病保险业务分新农合业务和城镇居民业务两种模式。新农合业务报付人次由2013年的4018人次增加到2016年的6054人次，增长了48.35%，但增长速度并不稳定，尤其是2015年与上年同比几乎没有增长，与此同时报付金额减少了393.34万元，人均报付金额减少871.89元。2013～2016年城镇业务共报付7379人次，报付金额达3901.38万元，平均每人次报付5287.14元。报付人次和报付金额先减后升均呈U形，但总体比较稳定，城镇居民报付人次大概在1700～1900人左右，报付金额在1100万元～900万元左右。从总额来看，新农合报付人次、报付金额都明显高于城镇，主要原因在于农牧区城镇人口比例较低。而从人均报付金额来看，新农合与城镇并无明显区别。这主要是因为大病保险发展之初资金来源于基本医保划转，而资金由城镇基本医保划转的叫城镇居民大病保险，由新农合划转的叫新农合大病保险，二者划转金额相同，报付政策并无区别。2017年底，两种业务开始合二为一。

图7 青海省农牧区城镇/新农合大病保险报付情况

（四）青海省农牧区贫困性人口大病保险保障分析

2017年青海省人力资源和社会保障厅下发《关于调整全省城乡居民医疗保险有关政策的通知》，从2017年1月1日起全省建档立卡贫困人口大病医疗保险起付标准由5000元降至3000元，报付人数随之提升。如图8所示，2017～2019年大病保险贫困人口累计报付15131人次，占总赔付人次的22.95%，报付金额达7020.14万元，占总报付金额的19.54%，贫困人口平均赔付金额为4639.57元。其中由于2017年底对建档立卡贫困人口报付政策的调整，使得2018年较2017年报付人数增加5237人，增长率为362.92%。可以看出，对全省建档立卡贫困人口大病起付线的调整显著影响了贫困人口的就医状况。

图8 青海省农牧区大病保险贫困人口报付情况

（五）青海省农牧区大病保险负担医疗费用分析

1．青海省农牧区大病保险负担医疗费用总体情况

如图9所示，患者⑤大病医疗费用支出主要分为基本医疗保险、大病保险和自付医疗费用三部分。从总量上看，随着享受大病保险报付的医疗患者数量逐年增加，医疗费用总额也在逐年上升，2013～2019年医疗费用由30318.55万元增长到82939.90万元⑥，增长173.56%。

图9 青海省农牧区医疗费用总体报付情况

同时，患者医疗费用承担的三部分也都有所上升。但是增长幅度却有所不同，其中基本医保报付比例不断下降，由2013年的55.54%下降到2019年的42.66%，但是基本医疗保险依然是承担患者大病医疗支出中最主要的一部分。大病保险报付比例没有太大变化，始终保持在17%左右。自付医疗费用部分发生了显著的增长，由2013年的25.92%，增长到2019年的39.90%，已逐渐接近基本医保的报付金额。这主要是由于起付线的下调使得一部分医疗费用不高的患者达到了起付线，又因为起付线以下的医疗费用并不报销，所以使得自付医疗费用的比重增大。一方面说明大病保险的覆盖面不断扩大，另一方面也说明大病保险针对高额医疗支出的作用不断弱化。

2.青海省农牧区大病保险负担医疗费用人均情况

如图10所示，人均医疗费用⑦保持在3～4万元。其中2013年人均费用最高的原因是，大病保险诞生伊始，许多之前迫于经济压力不敢治疗的潜在患者走进医院，这一部分患者医疗费用很高。经过基本医疗保险报付后，人均医疗费用维持在1.5万元～2.0万元左右，最后经过大病保险报付后，实际的医疗费用在1.0万元～1.3万元左右。可以看到，经过“大病+基本医保”报付后居民实际医疗费用支出明显减少。但是自付医疗支出有不断增长的趋势，2013～2017年，自付医疗费用由9899.94元增长到13135.41元。随后政府适时调整大病保险筹资金额，在2017年之后略有下降，2019年降至11721.92元。所以如何使大病保险达到减轻居民大额医疗支出的目标，仍然是摆在决策者面前的一个重要问题。

图10 青海省农牧区医疗费用人均报付情况

三、青海省农牧区大病保险实施特点

（一）起步早，起点高，保障充分

2012年初青海省先于国家颁布城乡居民大病保险工作指导意见，就着手重特大疾病保障事宜设立“基本医保+大病保险+医疗救助”三道防线。在大病保险政策落实中起步早，起点高。后期在推进医保扶贫行动计划中逐步转向“五位一体”保障创新模式，“基本医保+大病保险+医疗救助+商业补充保险+慈善救助”，由政府医保机构、商业保险公司、社会慈善组织和各方面力量共同协调配合，实现大病患者保障生活的有效途径。

（二）高筹资标准，高报付比

2019年青海省城乡居民基本医疗保险人均筹资标准为858元，其中财政补贴达到596元，个人缴费达到262元，大病保险筹资标准提高到95元，参保率稳定在98%以上。青海省农牧区贫困人口全部纳入医保扶贫保障范围，大病保险降低起付线50%，提高支付比例5%等政策，实现了贫困人口100%参保、100%享受医保待遇，患者住院医疗费用经基本医保、大病保险、医疗救助后，实际报付比例稳定在90%，高于全国平均值。

（三）商保承办，三方获益

大病保险伊始，青海省就大胆创新，引入商业保险公司承办城乡居民大病保险。2012年，通过招标，两家有实力承办大病保险业务的商业保险公司——中国人寿保险公司青海省分公司、中国财产保险公司青海省分公司中标，与青海省人力资源和社会保障厅及省卫生厅签订3年服务协议和年度保险合同，承担青海省农牧区六州大病保险业务，合同期间承办服务费用通过政府购买服务的方式全部纳入省级财政预算，统筹安排。

同时，青海省人力资源和社会保障厅、卫生部门建立考核制度，按照协议和考核目标对商业保险公司进行年终考核，并通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行督查，督促商业保险公司履约合同，维护参保人信息安全，加强偿付能力和市场行为的监管力度，对违法违约行为及时处理，确保大病医疗保险工作平稳运行。

四、青海省农牧区城乡居民大病保险中存在的问题

（一）大病保险制度设计层面

1．商业保险公司的合作模式困境

青海省农牧区城乡居民大病保险所采用的模式实质上是经办和承办的混合体。一方面，青海省政府以购买服务的方式进行管理，商业保险公司则以提供大病保险来收取管理费，属于经办模式。另一方面，商业保险公司因承办大病保险出现超过合同约定的结余，需向城乡居民基本医保基金返还；若因城乡居民基本医保政策调整等政策性原因给商业保险公司带来亏损时，由政府和商业保险公司分别承担50%。

在此种混合模式下，商业保险公司面临两个主要问题：第一，没有自主权。大病保险筹资标准、起付线、报销目录等要素均由政府制定，商业保险公司只负责执行，并未起到主要的管理和运营作用，进而未能全部发挥商业保险公司保险领域的专业性，影响大病保险制度的可持续性运行。第二，无法实现盈利目的，难以促进商业保险公司参与和服务的积极性。由于2家商业保险公司分别承担不同市州大病保险业务，造成地域性大病保险资金盈亏不平衡、控费积极性不高等问题。而城乡医保统筹、精准扶贫、基本医保药品目录调整等政策先后出台，基本医保政策连续调整等带来了联动效应，在一定程度上增加了大病保险的支出。自2013年两家商业保险公司承保青海省城乡居民大病保险业务以来，基本处于保本运营状态，无法真正实现企业盈利目标。两家商业保险公司没有发挥很好的竞争优势以及政府与商业保险公司之间的风险调节机制。长此以往，商业保险公司有可能在逐利的需求下退出合作或降低服务质量。

2．运行成本核算办法不够明确

负责青海省农牧区大病医保的两家商业保险公司在初期建设投入较大，运行成本与政府约定的大病保险保费4%的差额较大，后期商业保险公司在人力成本、网络联通、办公运营等方面的投入都需计入成本。要合理界定成本范围，盈利多少算是“微利”。因此，大病保险管理服务成本的财务会计核算办法需进一步明确，对于盈亏机制也需要政策层面的指导。与此同时，要建立健全对保险公司的激励约束机制，大病保险属于准公共产品，应当允许保险公司适度盈利。

（二）大病保险运行实施层面

1.多部门协调整合亟待加强

大病保险政策实施涉及诸多社会主体，包括政府部门、社会医疗保险经办机构、医疗服务机构、药品供应部门和保险公司。在进一步完善该政策的同时，青海省农牧区各部门之间的衔接合作很重要。要将大病医疗费用风险控制的关口前移，改变存在监控盲区和资金渗漏的被动局面，促使医疗机构加强管理、规范医疗行为。必须设计有效的机制，调动医疗卫生部门参与大病保险管理的积极性，从而形成社会保险机构、医药服务机构和保险公司之间的衔接与协同。

2.信息共享系统建设亟待完善

大病保险产生海量数据，涉及众多主体，由于部门之间信息系统各自独立，大病保险的信息难以有效共享，特别是各部门之间以及保险公司与社会保险部门的有效对接存在困难，从而影响了大病保险服务的质量。青海省农牧区大病医疗保险实现了全国第一家信息系统上线，目前基本医保、大病保险和医疗救助均使用“金保工程”系统进行结报。但由于大病医疗保险无法实现审核扣款，在基本医保中审核扣款的金额，转嫁到大病保险报销中，给大病保险基金带来很大压力。2019年10月启用青海省医保智能审核信息系统后，存在信息系统对接不畅、基础数据不准、与业务经办系统衔接困难等问题，使得大病保险信息系统使用不畅，难以发挥保险公司的专业优势。

（三）大病保险资金运行层面

1．筹集资金渠道单一

目前青海省农牧区大病保险资金是从居民基本医保基金中按标准划转的，2019年大病医疗保险筹资标准达到人均95元，较2013年大病医保初设时的筹资水平增长了90%。但由于青海省部分地区的城乡居民医保基金收支平衡的难度较大，难以从中划出资金交由商业保险公司经营，目前仅靠单一渠道筹集大病保险资金，不利于维持大病保险资金的稳定性，将影响未来大病保险的高效运行。

2．筹集资金水平有待提高

青海省农牧区2019年大病医疗保险筹资标准达到95元/人，相较国内多数地区筹资水平处于较高水平，但随着总医疗费用及就医人次的逐年增长，且普通患者大病保险起付线自2012年以来一直为5000元，大病保险资金使用率已接近饱和，资金压力较大，个别地区甚至出现了大病保险资金超额使用，反噬其他地区大病保险资金的现象。

五、优化青海省农牧区大病保险的建议

（一）政府与商业保险公司合作路径优化建议

青海省农牧区城乡居民大病保险采用了经办和承办的混合模式，需要厘清政府和商业保险公司的权利边界。第一，针对政府购买商业保险公司大病保险服务、商业保险公司提供大病保险以收取管理费用的经办部分，应当明确二者的管理和运营的边界，按照大病保险的政策目标，确定大病保险的责任范围，设计相应的险种，体现商业保险公司的专业性。第二，针对商业保险公司对大病保险资金盈亏所负有的经济责任部分，则需要进一步细化国家各类政策变化所引起的亏损范畴及幅度，以确定商业保险公司的盈利空间，这关系到能否激励商业保险公司未来持续参与大病保险，能否激励服务动力的问题。

（二）允许商业保险公司适度盈利

大病保险是准公共产品，是一项政策性保险业务，遵循收支平衡、保本微利原则，以市场为导向，商业保险公司专业承办，通过竞争降低承办费用和管理成本。但需要明确以下几点。首先，需要确定每年政府支付的大病保险管理费用额度是否科学合理，能否支付商业保险公司的成本，让商业保险公司做到“保本”。其次，对“微利”进行度量，以确定商业保险公司“微利”的空间。与商业保险公司签署的合约，需要制定有效的激励约束机制。要明确政府和保险公司的风险分担、盈亏共担机制，以及保险公司退出机制等。在项目运作过程中，政府部门要给保险公司预留适度的经营空间，按照“共担风险”的原则，建立动态的调整机制，或考虑将可能有盈利的其他保险项目留给信誉良好、大病保险服务优质的保险公司。

（三）完善部门协调整合与信息共享

多部门协调整合，进一步完善大病保险的管理，实现政府、商业保险公司和参保人之间的良好博弈与合作。按照资源优化配置、集约利用的原则，建立大病保险与基本医疗保险和医疗救助之间的衔接机制，考虑政府目标实现、商业保险公司“保本微利”和病人大病风险降低等方面因素，实现政府与商业保险公司的数据信息共享，合理测算运行成本，根据地域、人口、筹资水平及大病风险等，在不同商业保险公司、政府医保部门之间进行合理的选择、准入与竞争。

2019年青海省医保智能审核信息系统已经启用，但在各部门的衔接协同上还需要进一步加强，应规定数据的交换规范和标准以提高数据共享和分析应用水平，利用统一的信息平台加强医疗行为和医疗过程的实时监控，开展“一站式”即时结算、异地结算等便捷服务，充分高效地利用信息系统，切实降低运行成本。

（四）提升农牧区大病保险资金筹集水平

目前大病保险的筹资渠道单一，水平较低。未来提升大病保险资金的发展，思路一，可按照农牧区居民个人意愿进行大病保险资金的投入，允许个人购买多份大病保险，扩充资金来源和筹资水准。思路二，可将大病医疗保险与商业重大疾病险结合，制定严格可行的标准，发挥商业保险公司的优势，在大病保险制度中引入商业保险作为补充和预防手段，使青海省农牧区家庭获得更全面的保障。