医学生选择全科医生职业的影响因素

白永凯，杨珊，王留义

(河南大学人民医院/河南省人民医院 全科医学科，河南 郑州 450003)

2016年10月《“健康中国2030”规划纲要》颁布，文件指出要基本实现健康公平，建成与社会主义现代化国家发展相适应的健康国家[1]。要实现这个宏伟目标，当然离不开全科医生，全科医生作为居民健康和控制医疗费用的“守门人”，对实现人人享有健康、减轻人口老龄化带来的医疗负担起重要作用。在国外全科医生在全民健康中的关键作用也不断被强调。为推进全科医生队伍建设，2018年1月国务院办公厅印发《国务院办公厅关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》，文件强调要加强以全科医生为重点的基层人才队伍建设，培养数量充足、质量合格、结构优化、分布均衡的全科医生[2]。医学院校毕业生是基层全科医生的主力军，近年来高等院校不断扩招，每年都有大批医学本科生毕业，然而多数医学毕业生在择业时热衷于专科专业，只有少数毕业生选择全科医生职业，导致基层医疗机构人才短缺，这种情况同样发生在国外。如何引导和鼓励医学生选择从事全科医生职业，是改善基层医疗机构人才缺乏的关键。本文旨在概括影响医学本科生选择全科医生作为职业的因素，并为相关政策制定者、高校管理者、学生个人等提出可行性建议。

1 我国全科医生发展现状

1.1 全科医学和全科医生

1.1.1全科医学 全科医学是一门整合临床医学、预防医学、康复医学以及医学心理学、人文社会学科相关内容于一体的综合性医学专业学科，其主旨强调以人为中心、以家庭为单位、以社区为范围、以整体健康的维护与促进为方向的长期综合性、负责式照顾，并将个体与群体健康融为一体的学科[3]。

1.1.2全科医生 全科医生是指经过全科医学专业培训，已具备临床基本理论、基本技能，有能力向个人、家庭和社区提供方便、廉价的基本医疗、预防、康复、保健、健康教育和计划生育指导等“六位一体”的基础医疗卫生服务的医生[4]。

1.2 我国全科医生培养模式2011年《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》颁布，文件指出要建立统一规范的全科医生培养制度，将全科医生培养逐步规范为“5+3”模式[5]。2014年11月《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》出台，确定了以“5+3”(5年临床医学本科教育+3年住院医师规范化培训或3年临床医学专业学位硕士研究生教育)为主体、以“3+2”(3年临床医学专科教育+2年助理全科医生培训)为补充的全科人才培养模式[6]。此外，立足我国当前基层卫生人力相对缺乏的国情，各地区陆续开展了转岗培训、特岗培训、定向免费培养、对口支援等多种培养模式[7]。

1.3 我国全科医生队伍现状

1.3.1全科医生数量 据国家卫生健康委员会统计中心数据显示，截止至2018年底，我国全科医生总数为30.87万人，其中15.19万人取得全科医师培训合格证书，15.68万人注册为全科医学专业，每万人拥有全科医生2.22人[8]。

1.3.2全科医生地区分布 东部地区：全科医生合计17.03万人，每万人拥有全科医生2.93人。中部地区：全科医生合计7.53万人，每万人拥有全科医生1.73人。西部地区：全科医生合计6.31万人，每万人拥有全科医生1.66人[8]。

1.3.3全科医生队伍构成 我国全科医生队伍中，52.7%为男性，47.3%为女性；年龄多在35～44岁，占全科医生总人数的42.9%，其次是45～54岁，占全科医生总人数的26.2%；全科医生学历以本科和专科学历为主，职称以初级和中级职称为主[9]。

1.4 我国全科医生现阶段的主要问题虽然在数字上基本实现了全国每万人拥有2～3名全科医生的目标，但从国家卫生健康委员会统计数据来看，我国全科医生队伍仍存在明显的地区分布不均、职称偏低、年龄过大、学历偏低等问题。付英杰等[10]从人口、地理面积、经济3个方面分析了2013—2018年中国统计年鉴和中国卫生与计划生育统计年鉴，发现我国全科医生队伍建设仍然有资源总量不足和地区发展不协调的问题。加快培养大批合格的全科医生，对于加强基本医疗卫生服务体系建设、建立分级诊疗制度、保障人民群众健康具有深远意义[11]。医学本科生是基层全科医生队伍的储备力量，需要正确引导医学生选择全科就业，以改善我国全科队伍现状。

2 医学生选择全科医生职业的影响因素

2.1 个人背景特征性别、年龄、民族、农村背景、年级等影响医学生选择全科。Al-Salmani 等[12]对145名选择全科医学或其他专业的申请人进行了横断面调查，发现女性、年龄较大、具有农村背景等因素促使申请人选择全科就业。薛芳等[13]通过对某医学院校278名定向医学生进行问卷调查，得出低年级、父亲受教育程度低的医学生更愿意选择到全科基层就业的结论。李伟明等[14]通过对云南省6所大学1 800名专科医学生进行调查，发现汉族学生更偏向于选择全科就业。夏慧玲等[15]通过对国内8所医学院校的395名学生进行问卷调查，发现农业户口、就读于中西部高校的学生选择到全科医学基层就业的愿望更强烈。刘晓宇等[16]对河南省332名全科规范化培训学员进行多因素分析，结果显示本科学历、毕业院校属地和社会学员是医学生选择全科工作的促进因素。

2.2 全科医生职业认知医学本科生对全科医生的职业认知影响最终的就业选择。任文等[17]通过调查某大学574名临床医学本科生，发现仅42%的学生学习过全科医学课程，88%的学生希望在本科教育阶段开设全科医学课程，学习过全科课程及希望开设全科医学课程的学生更愿意成为全科医生。罗来鑫等[18]对500名在校医学生进行调查，结果显示22.18%的学生表示不了解全科医学，19.04%的学生表示完全不了解全科医学，只有少数学生了解全科医生与专科医生的区别，对全科医学认知度高的学生更可能在本科毕业后从事全科医生职业。陈淑华等[19]认为医学生全科教育的缺乏或不足，造成全科专业医学生对全科医学专业认识度不够，其他专业的医学生对全科医学不认同，致使全科及非全科专业学生选择全科医生职业的意愿不强烈。研究也发现，医学生经过全科医学教育后选择当全科医生的占比升高[20]。全科医学教育对提高医学生全科医学认知水平的作用显而易见，本科阶段全科医学教育直接影响医学生对全科医学的认知，甚至会影响毕业生未来的职业方向。

2.3 全科相关经历研究发现全科相关经历会影响全科职业选择。Thai等[21]通过对1 313名医学生进行定性和定量调查，发现在全科医学轮转后，医学生对初级保健的知识和态度显著提高。Alberti等[22]采用定性和定量相结合的方法对英格兰某地区内的所有初级医生和全科实习生进行调查，发现临床环境中有关全科的负面评论会对医学生选择全科医生职业产生不良影响。医学院中的初级保健文化会对基层职业选择产生影响，这些文化往往会诋毁全科，经历过这些负面评论的学生往往选择全科的意愿较低。研究发现，在临床实习阶段进行社区轮转实习，让学生接触到全科基层工作，为医学生从事全科职业奠定了基础[23]。夏慧玲等[24]通过对某大学临床医学五年级的学生进行问卷调查，发现在临床实践中社区带教老师对全科的态度影响医学生对全科医学的兴趣。Nicholson等[25]通过对9所医学院校58名医学生进行焦点小组访谈，发现早期的、真实的、有效的全科临床接触和积极的全科医生榜样对于促进全科就业非常重要。Alberti等[26]通过定量研究发现本科生接触真实的全科教学与进入全科医生培训呈正向联系，并首次论证了医学院临床全科教学质量与参加全科医生培训之间的联系。张海瑞等[27]通过对西安医学院480名医学生进行问卷调查，发现认为学校开展就业指导效果好的学生更愿意到基层工作，学生的就业指导信息多来自于学校和媒体，学校和媒体对全科专业的宣传会影响医学生的全科医生就业意愿。

2.4 职业偏好Mitra等[28]对加拿大8所医学院校15个班级的医学生进行前瞻性研究，最终发现首选全科医生职业的学生往往希望去农村基层工作，并渴望在不同的领域实践。Codsi等[29]发现接触不同实践领域的程度、整体氛围、榜样的存在以及想要回到轮转基地实践的愿望，与选择全科的意愿有一定程度的关联。Kawamoto等[30]对日本某大学417名一年级至五年级的在校医学生进行了横断面研究，结果显示有农村实践意向和工作与生活的平衡等偏爱的学生更愿意选择全科，而有医疗亲属和科学取向与选择全科呈负相关。Deutsch等[31]对德国659名医学毕业生进行定性研究，发现渴望变化、对长期的生物心理社会医疗模式的兴趣、渴望独立与自主、积极感知生活与工作的平衡、对工作内容感兴趣、不愿在医院工作等是选择全科医生职业的最常见动机。一项针对英国牛津大学的横断面研究显示，社区工作的较低价值和全科医生的低地位、全科医生工作压力、缺乏学术榜样和研究机会等因素使医学生拒绝选择全科[32]。研究发现，晋升前景、收入、专业的社会地位等影响医学生选择全科的意向[33]。马琳琳等[34]对某大学四年级117名临床医学生进行全科医师规范化培训意愿调查，发现工作压力小、医患关系和谐等因素吸引医学生选择全科医生职业，而薪资低、社区硬件水平差、觉得全科不专业等因素是医学生拒绝选择全科的原因。刘子妍等[35]通过对天津市某医学院校96名临床医学生进行问卷调查，发现晋升前景、工作稳定性、工作压力是医学生选择全科医生职业的影响因素。Sahota等[36]通过对51名参与者进行定性研究，发现全科医学缺乏智力挑战使医学生拒绝选择全科专业，转而投向专科。

3 促进医学生从事全科医生职业的建议

3.1 政府层面医药卫生人才的培养离不开政府政策的支持。国外的发展经验表明，全科医生是减轻国家基本医疗负担的重要角色。虽然我国全科医学发展已经取得了很大进步，但是我国全科医生地位和待遇远不及发达国家，全科医生在发达国家中有较高的社会地位，待遇比专科医生更加优厚。国家应大力支持全科医学的发展，加快基层全科医生各项政策和鼓励措施的贯彻落实，加大对基层全科政策的宣传力度，提高居民对全科医学专业及全科医生的认可度，增加全科医生的职业荣誉感[37]。卫生部门应不断完善和创新全科就业激励政策，切实提高全科医生岗位吸引力，比如提高基层全科医生的待遇，保障基层全科医生与城市医生同工同酬，在健康保险、子女教育等方面给予其特殊照顾，解除基层全科医生后顾之忧，将会吸引越来越多的医学生选择全科医生职业[38]。大众媒体应对全科医学和全科医生进行正面的报道，比如报道全科医学学术年会及各种研讨会，宣传全科医学相较于专科的优势，让更多医学生了解全科医学及全科医生。

3.2 学校层面医学院校是医学人才孵化的摇篮。全科医生培养离不开医学院校，医学院校在促进医学生选择全科医生就业方面的作用不容小觑。高校应加大力度宣传全科医学，让更多学生了解全科发展是大势所趋，增强其对全科医学专业的信心。在入学时，学校可以招募更多来自农村的学生，具有农村背景的学生更倾向于考虑农村地区的乡村生活和农村实践。一方面，医学高等院校开展全科医学教育、理论与人文教育相结合，在本科教育的早期开设以实践为导向的全科医学课程，并不断完善全科医学课程体系，鼓励医学生积极参与公共卫生和社区拓展，让学生尽早了解全科医学，提升社会责任感；对医学院校授课教师进行全科医学专业培训，使其对全科医学了解得更加透彻，以便给医学生树立正向引导；全科医学师资队伍应加强对全科医生政策的解读和宣传，学生才更可能将全科医生作为未来职业的选择[39]；开展多模式教学，比如以问题为基础的教学和情景模拟式教学等，可激励学生积极自主学习，提高医学生对全科医学的认知度，提高医学生对全科医学的兴趣[40-41]。另一方面，医学院校应推进全科医学学术建设，提高全科医学学术影响力，提升全科医生的科研能力，为全科医生提供更多的科研机会，逐渐提高全科医学专业的地位[42]。高校应根据不同年级学生的特点，制定分层递进的培养计划，针对性地开展思想政治教育和职业发展教育，加强学习动机培养，培养自学能力。医学生收集的就业信息大多来自学校，高校应把就业指导课程列入教学大纲，保证就业指导的有效性，加强全科政策宣传，促进医学生选择全科医生职业。

3.3 基层层面医学生不仅需要接受医学高等教育，还需要到医疗机构实践，以实现医学基础理论应用于临床实践。为促使更多的医学生选择全科职业，应在医学生去医院见习或实习时，向医学生展现全科医生与患者之间和谐的医患关系，体现出全科医生对患者全生命周期的照顾。在医学生基层实践期间，基层全科医生既要展示独立处理各种医疗问题的一面，又要展现自己承上启下的转诊能力，展现自己与其他不同岗位医生合作的一面。基层医疗机构应划分清楚全科医生职责，非医疗工作可安排给公共卫生及护理人员完成，减轻全科医生工作负担，以实现工作与生活的平衡。基层单位应积极改善硬件设施条件和生活环境条件，吸引医学人才投身基层全科，发挥自己的光和热。基层医疗机构应制定完善的职业发展机制，提供更多的专业培训与进修机会，让基层全科医生看到发展的潜力，才能促使医学生下得来、留得住。

3.4 家庭层面医学专业学习时间长、花费成本高，家庭成员往往对医学生就业抱有较高的期望，家庭成员的就业建议对医学生的择业选择影响较大。目前大众对全科医生的认知存在明显偏差，不懂国家政策，盲目追求热门高薪职业，不了解全科医生的职业性质，容易给医学生带来负面引导。因此，应加强全科医学政策宣传，改善大众对于全科医生的认知，改变传统的就业观念，积极帮助孩子正确分析当前就业形势和行业前景，正确解读国家的就业政策，引导孩子到基层锻炼自我，实现自身价值。

3.5 个人层面医学生应努力学习医学理论知识，熟练掌握临床技能操作，提高自己沟通、管理等能力，做一个综合素质较高的医生，利用自己所学的专业知识惠及基层群众；要树立正确的就业观，摒弃传统就业观念，调整就业心态，跟随时代的步伐，把个人的发展与国家的发展建设紧密结合起来，怀着感恩之心回报社会；响应国家和学校的号召，认真学习国家基层就业政策，深入了解基层，看到基层的广阔发展前景，树立扎根基层的就业观念，培养自力更生和开拓精神，敢于在基层机构进行尝试，到基层去锻炼自己的实践技能和综合能力。

4 小结

综上，面对当前严峻的就业形势以及基层全科医生的匮乏，结合新时期的国情，政府、学校、基层、家庭、个人等方面应相互配合，共同努力，以促进医学毕业生选择全科就业。政府在宏观上起调控作用，不断制定和完善各项惠及基层的制度和措施；医学院校加快课程改革，优化教学模式，培养应用型人才，加强医学生本科教育阶段就业指导；基层医疗机构改善工作与生活条件，提高岗位吸引力；家庭方面给予医学生更多的支持，引导和鼓励其选择全科医学专业；个人努力扎实基础知识，熟练各项技能，培养自己的专业兴趣，实现自己的人生目标。只有多方面共同合作，才有利于医学生的个人成长，有利于提高基层医疗水平，有利于减轻国家卫生保健负担，有利于实现健康中国发展目标。