多囊卵巢综合征双胎妊娠合并宫颈机能不全、妊娠期糖尿病护理1例

张宇宏 邓美莲

多囊卵巢综合征（PCOS）是以排卵障碍、多毛、痤疮、卵巢多囊样改变为特征的妇科内分泌疾病，在育龄期妇女的患病率为5%~10%。患者常伴有不孕、肥胖、胰岛素抵抗、血脂异常、焦虑、抑郁等问题，严重影响患者生活质量[1]。如患者孕前健康管理意识薄弱，孕期还容易发生流产、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、早产及胎儿发育异常等情况，严重影响母婴健康，所以，多囊卵巢综合征患者需要尽早干预及进行有效的长期管理，降低患者并发症的发生风险，改善患者妊娠结局，提高患者生殖健康水平。本研究通过妇科内分泌护理门诊、高危妊娠护理门诊、防早产护理门诊、孕期糖尿教育护理门诊的共同参与，运用个案管理方法对多囊卵巢综合征患者从计划妊娠到分娩进行全程管理，旨在通过各专科的护理措施加强患者的健康干预程度，降低母婴疾病发生风险，提高母婴健康水平，达到顺利分娩的目的。

1 病例介绍

患者29岁，研究生，因“月经不规律9年”于2019年8月来我院妇产科门诊就诊，主诊医生诊断其“多囊卵巢综合征，胰岛素抵抗”，转入妇科内分泌护理门诊。

2 护理方法

2.1 妇泌护理门诊专科个案管理

患者到妇科内分泌护理门诊就诊，个案管理护士查看患者相关就诊内容，了解并记录该患者的一般情况：患者12岁月经初潮，7~8/32~90 d，量中，无痛经，G0P0A0。2010年在外院确诊多囊卵巢综合征，未规律治疗；无“高血压、糖尿病、肾病、心脏病”等慢性病史，无“结核、肝炎”等传染病史，无精神病及遗传病史，无输血史，无外伤史，无药物食物过敏史；原藉出生长大，无吸烟、酗酒、吸毒等不良嗜好；否认性病及冶游史；父母亲均体健，否认家族遗传病、精神病、传染病史。患者妇科内分泌体格检查中多毛mF-G评分4分，痤疮评分2分，黑棘皮症评分0分，腰臀比0.83，阴毛生长的Tanner分期评分5分，乳房生长的Tanner分期评分5分，雄激素性脱发评分0分。患者生命体征正常，BMI 20.28，饮食规律，每周有1~2次30 min以上有氧运动习惯。个案管理护士为患者建立多囊卵巢综合征专科档案后，为患者派发PCOS宣传小册子，指导患者掌握PCOS相关知识，向患者强调“生活方式干预是PCOS患者首选的基础治疗”[2]：根据患者年龄及个人喜好推荐合适的运动方式，遵循循序渐进的运动原则，指导患者每周3~5次有氧运动30~60min（累计150min的中等强度运动）或可增加2~3次无氧运动（每次10~15 min,累计75 min）[3]，确保患者的运动方案可以有效执行；根据患者正常体脂低肌肉型的评估情况，为患者推荐科学的饮食方案，保证患者碳水化合物和优质脂肪摄入，增加优质蛋白质摄入，建议其增肌，维持现有脂肪，提倡科学保持体重及维持良好的肌肉、脂肪比例；嘱患者适当调节自己的不良情绪，采取正确的减压方式（日记、与人倾诉等）缓解自己的心理压力；保持良好的生活规律、睡眠规律及遵医嘱服药的习惯。患者对以上指导方案表示理解并愿意配合进行长期的个案管理及随访；患者遵医嘱促排2个月后妊娠，孕16周诊断为“多囊卵巢综合征，双绒毛膜双羊膜囊双胎妊娠”在我院建卡产检，妊娠高危等级评定为Ⅳ级粉色。患者孕前体重BMI 20.03，孕16周时 BMI 18.82；我院胎儿超声提示NT正常，外周血胎儿染色体非整倍体基因检测提示低风险。妇科内分泌护理门诊根据患者DCDA情况，建议患者加入高危妊娠护理门诊进行护理干预。

2.2 高危妊娠护理门诊专科个案管理

个案管理护士接诊该患者，为患者建立高危妊娠专科病历，根据患者情况为患者制定高危妊娠孕期管理计划：①嘱患者规范产检。根据中华医学会妇产科学分会产科学组发布的《孕前和孕期保健指南（2018）》[4]，建议患者整个孕期的产前检查孕周分别为：妊娠14~19+6周1次，20~24周1次，25~28周1次，29~32周1次，33~34周1次，35~36周1次，36~37周1次，38~39周1次，39~40周1次，每次产检应监测基础生命体征及胎心、胎动情况，注意血压及心率的变化；定期测量宫高、腹围及体重情况，注意有无胎儿生长受限的发生，如出现胸闷、气促、心悸等症状，随时回院复诊；②按孕期要求积极参加孕妇学校健康教育内容，了解及掌握妊娠期正常生理表现及常见疾病的预防及处理方法；③增加营养，补充维生素，补充铁剂，给予高蛋白质，营养丰富饮食；④给予患者心理护理，消除顾虑，增加其顺利分娩的自信心；⑤有计划地控制孕期体重，降低GMD的发生风险。患者对高危妊娠护理门诊的护理方案表示理解并接受，依从性良好。

2.3 防早产教育门诊专科个案管理

患者孕20周常规产检时我院B超提示：宫颈长度21 mm，宫颈管呈U型，内口宽度11 mm，深度6 mm，无腹痛、无阴道流血流液。专科检查：外阴发育正常，阴道畅，宫颈居中，宫颈质硬，宫颈管消退50%，宫口松，可容1指，先露S-3，宫颈Bishop评分2分，有行宫颈环扎术指征，医生建议患者行预防性宫颈环扎术，以延长孕周。门诊拟“双胎妊娠 孕1产0孕21周双活胎 宫颈机能不全”收患者入院行宫颈环扎术，术程顺利，术后预防早产，门诊定期复诊。预防早产护理门诊专科护士根据患者情况为患者制定防早产管理计划[5]：①嘱患者定期产检，住家时应注意观察胎心、胎动、宫缩、阴道流血、阴道流液等情况，如出现规律宫缩，阴道流血、流液、腹痛应随时就诊；②做好心理护理，建议患者采取健康的情绪宣泄方式（如与家人、朋友倾诉，听音乐、写日记等）来避免情绪波动，精神紧张等诱发宫缩的因素；③ 多侧卧位休息，情况允许可进行低、中强度运动，如床上或床旁肢体运动，每次10 min以上，每天3~5次；④鼓励孕妇进食高纤维膳食及通便食物，保持大便通畅，预防便秘，排便时忌用腹压；⑤做好会阴部护理，预防阴道炎。患者平时应注意观察分泌物的量、颜色和气味，常规产检或有特殊情况出现时可复查白带情况，出现阴道炎时按医嘱进行阴道抹洗和局部的抗生素治疗。

2.4 孕期糖尿教育护理门诊专科个案管理

患者孕25+6OGTT提示GLU：血糖 4.10(mmol/L)；餐后1小时：1h血糖 9.00(mmol/L)；血糖(餐后2h)：2h血糖 8.60(mmol/L)↑；糖化血红蛋白 5.3(%)，无自觉不适。患者孕期体重增加1.5kg，BMI20，双下肢无浮肿。患者确诊妊娠期糖尿病[6]，予孕期糖尿教育护理门诊就诊进行个案管理，专科护士给予患者以下护理个案干预：①建议进食高蛋白高维生素糖尿病普食；②建议孕期控制饮食热量33~38 kcal/（kg·d），避免低热量摄入而发生酮症、低血糖；③碳水化合物以复合为主，避免过多精制糖的摄入；④增加优质蛋白质及膳食纤维，改善机体营养、降低餐后血糖；⑤饮食规律，定时定量，避免难消化、易胀气食物；⑥注意休息，劳逸结合，保持情绪稳定，保证充足的睡眠；⑦ 关注“柔济糖妈妈在线”公众号，在线学习妊娠期糖尿病相关知识，教会患者运用妊娠期糖尿病饮食计算盘（专利号：ZL 2013 2 03649289）并结合食物模型教具、计量称等工具强化个体的医学营养干预[7]；⑧定期专科护理门诊复诊，加强妊娠期糖尿病饮食指导，做好血糖监测。患者的自我健康管理意识较强，并能熟练运用血糖监测仪做好血糖监测，对做好妊娠期糖尿病管理有信心；

患者孕35+周出现阴道流液，量较多，清，遂至我院急诊就诊。急诊医生拟“1.胎膜早破（未足月）2.宫颈机能不全环扎术后 3.双胎妊娠（双绒毛膜双羊膜囊）”收入院。患者孕前体重50 kg，现体重55.5 kg，BMI（孕前）：20.03。孕期体重共增加5.5 kg。入院阴道检查提示：骶岬未触及，骶骨中弧，坐骨棘Ⅰ度凸，坐骨切迹可容三横指，骶尾关节活动度好，尾骨不翘。后穹隆见液池，见清亮液体自宫颈管流出，行PH试纸变蓝。宫颈12点见环扎线线结。宫颈居中，宫颈质软，宫颈管消退80%，宫口容受2指，先露S-3，宫颈Bishop评分6分，骨盆无异常，目前无头盆不称及胎儿窘迫征象，可拆除环扎线，经阴道试产。医生与患者及其家属沟通分娩方式后，患者及其家属选择阴道自然分娩。患者拆除环扎线后无不适，于术后第1天胎膜自破，羊水清，产程进展顺利，在会阴保护下顺产两活婴，均体健。患者产后一般情况可，术后第3天出院，术后随访示母婴情况良好，予混合喂养。

3 经验与体会

3.1 患者孕前健康管理的意识及行为管理的建立十分重要

多囊卵巢综合征是需要患者进行长期生活干预的一种疾病，健康生活方式建立的越早，对患者的健康就越有益。如何提高患者对这一疾病的认知水平，相信这一疾病的可干预性，从而通过正确的行为方式去调整自己的生活习惯及饮食、运动规律，达到降低或减少慢性病的发生风险是治疗中的重要环节。本院妇科内分泌护理门诊的开展对此类患者的孕前管理起到了很好的监管及教育作用。门诊通过个案管理的模式，对每一位确诊多囊卵巢综合征的患者从饮食、运动、心理、生活习惯等各方面对患者采用个体化的健康管理方案进行干预，使患者全面了解多囊卵巢综合征给自己带来的影响及影响程度，从而能够配合医护人员按健康管理要求做好管理，为步入生育阶段打下良好的生育基础。

3.2 患者孕期的健康宣教十分重要

多囊卵巢综合征患者孕期容易产生各种并发症如流产、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、早产及胎儿发育异常等情况，严重影响母婴健康，所以必须从孕早期就要加强患者规律产检的意识，接受规范的孕期健康宣教课程教育，了解孕期常见正常、异常体征的表现，出现问题时能及时发现并能配合医务人员采取相应的护理措施做好日常的护理干预，对减轻患者并发症发生风险，控制并发症严重程度起到一定的作用，从而保证母婴健康到达顺利分娩的目的。

3.3 患者孕期的专科管理十分重要

患者孕期发生多种并发症，如何做好专科的护理管理是患者整个孕期都涉及的问题。我院的妇科内分泌护理门诊、高危妊娠护理门诊、防早产护理门诊、孕期糖尿教育护理门诊在患者整个健康管理过程中，对患者出现的专科问题都进行了详细的评估及分析，给出了个性化的指导方案，很大程度上增强了患者管理疾病的自信心，微信、服务号的网络运用更进一步的方便了我们与患者之间的沟通，使患者能够第一时间了解该疾病的治疗方案，护理目标，对培养患者健康生活方式、规律产检、处理并发症及特殊情况都很重要。