微波消融术在治疗甲状腺肿瘤疗效的SWOT分析

葛现才，殷德英，辛群

SWOT分析是英文strength(优势)、weakness(劣势)、opportunity(机遇)和threat(挑战)的缩写，最早由韦克里教授于1982年提出，其实质是事物根据现有资源，进一步分析内部的优势和劣势以及外部环境的机会与威胁并进行综合和概括,进而选择适当战略的态势分析方法。笔者运用SWOT分析法就微波消融术治疗甲状腺肿瘤的优势、劣势、机会和威胁进行分析，并提出相应对策，为临床甲状腺肿瘤的治疗策略选择上提供参考。

1 甲状腺肿瘤的治疗现状

统计研究发现近年来甲状腺肿瘤的发病率快速稳定增加，尤其是女性患者更为明显[1-2]，其中大部分为良性结节，仅有5%～13%为恶性结节，多数甲状腺肿瘤无需治疗，定期复查即可，对于恶性肿瘤患者和部分良性甲状腺结节由于影响美观、出现压迫并发症的患者常需要手术治疗，但由于手术风险和并发症，对患者生活质量可能造成严重负面影响备受争议[3]。

2 微波消融术的概念及工作原理

微波消融(microwave ablation，MWA)是近年来快速发展起来的一种对靶组织进行热处理的治疗技术，它在超声引导下进入靶组织之中，通过发射电磁波产生一定的微波能量，将微波引起的水分子运动转化为热能，产生局部高温，使活性细胞脱水、蛋白质发生凝固和坏死，坏死组织被机体的吞噬细胞吞噬、吸收、代谢[4]。微波消融术已广泛应用于肝脏、肺部等肿瘤的治疗，并被大家所认可和接受[5]。

3 微波消融术治疗甲状腺肿瘤的SWOT分析

3.1 优势(strengths，S)分析

3.1.1 不留疤，美容效果好；局部麻醉，机体创伤小 甲状腺开放手术是治疗甲状腺肿瘤最常用的治疗方式，但在颈部一般会留下瘢痕，影响患者的美观，虽然腔镜甲状腺手术切口比较隐蔽，避免了颈部手术瘢痕的裸露，但皮下隧道的建立需要大面积皮瓣分离而引起的损伤也不能忽视[6]，甚至还会出现锁骨上神经损伤等并发症[7]。而微波消融术则只需在体表有一个直径3 mm左右的针眼就可以完成，术后不会留下明显的瘢痕，真正做到了美容的效果。

无论是常规手术还是腔镜术式均需要在全身麻醉下进行操作，然而全身麻醉本身就会给患者带来肺部感染、喉头水肿、声音嘶哑等并发症，部分患者在术后会因咽部不适而导致剧烈咳嗽，引起颈部切口大出血等并发症；有些甲状腺肿物较大导致气管移位或狭窄者、部分基础情况差，因无法耐受全身麻醉，而丧失了救治机会[8]。微波消融术绝大多数是在局部麻醉下完成的，避免了全身麻醉带来的风险和限制，放宽了手术适应症，且部分巨大肿瘤患者可以先进行微波消融术达到减瘤效果，体质改善后再行开放性手术，为他们争取手术的机会。

3.1.2 对甲状腺功能影响小，术后不用长期口服药物 常规手术及各种腔镜手术在切除甲状腺肿瘤的同时，常或多或少附带切除部分甚至全部正常甲状腺组织，导致不同程度的甲状腺功能减退，甲状腺素对人体的生长发育、新陈代谢都具有重要意义，因此患者术后不得不终身口服左旋甲状腺素片，给生活带来了不便。微波消融术对甲状腺正常组织影响小，通常不会引起术后甲状腺功能减退或不全，无需长期口服药物。

3.1.3 微波消融术优于其它消融术式 目前被应用于甲状腺疾病的消融治疗主要包括化学消融术和热消融两种。化学消融术主要是指经皮无水乙醇注射治疗(ethanol ablation，EA)，而经皮无水乙醇消融术是主要用于治疗单纯性甲状腺囊肿，虽曾被用作治疗颈部淋巴结转移癌,但需要重复注射才能完全消融，且一旦渗漏就会造成正常组织的损伤，还会引起声音嘶哑等并发症而不被接受[9]；热消融术包括微波消融、射频消融(radiofbquency ablation，RFA)、激光消融(laser ablation，LA)等，这些技术由于各自的作用原理不同，治疗效果也不尽相同，研究证实MWA对与肿瘤消融成功率有关的热沉效应的敏感性较低，可达到更高的温度，在短时间内产生较大的消融区，同时MWA还可增强消融边缘区域的血液和淋巴循环，从而加速组织的再生和修复能力，具有治疗时间短、消融范围大、肿瘤杀伤彻底等优点[10]，被公认为是目前治疗甲状腺肿瘤微波消肿的最佳选择。

3.2 劣势(weakness，W)分析

3.2.1 微波消融术并发症；医保部分指标超标 微波消融术常见的并发症有声音嘶哑、出血、颈部疼痛不适、表面皮肤烧灼等，尤其是在甲状腺肿瘤位置靠后、瘤体较大的患者喉返神经的损伤多见[11]，而瘤体位于表面的患者，出现并发皮肤烧灼的几率偏大。

部分患瘤体巨大或多发肿瘤患者一次手术很难彻底消融，需要多次住院进行反复消融，增加了治疗费用，延长了住院时间，且部分地区微波消融针还未纳入医保，导致医保考核的报销比例、自费比例等超标，从医保考核指标来讲，微波消融治疗的开展是存在一定困境的。

3.2.2 术后复诊存在难度，根治方面存在不足 术后肿瘤组织的吸收需要半年甚至更长的时间[12]，这样导致部分良性肿瘤患者在以后复诊过程中，因消融手术导致手术区域的甲状腺组织在彩超下呈现出形态不规则、边界不清、纵横比大于1等恶性肿瘤的特征，误导病人和临床医生做出错误的判断。并且微波消融术不能对中央区和侧颈区淋巴结进行预防性治疗，导致术后肿瘤转移的可能性较高。

3.2.3 术者资质缺乏统一，规范指南有待制定 虽然最近我国有些医学组织及协会借鉴国内外的现状制定了专家共识[13]，但是还未形成明确的、公认的指南；并在不同的地区、不同的医院，术者也不尽相同，有的为外科医生，有的是超声科医生，有些则是内分泌科医生，比较杂乱；患者纳入标准也不一样，忽略了以病人为本的服务宗旨，笔者期待制定权威性相关技术指南，明确手术的禁忌症、适应症，同时加强手术人员的资质认证和专业技术培训，设立考核制度。

3.3 机遇(opportunity，O)分析

3.3.1 甲状腺肿瘤发病率增加，适用手术人群增加 甲状腺肿瘤发病率逐年增高，且部分良性甲状腺结节可能会出现局部压迫、影响美观甚至导致患者窒息引发生命危险[20]。因为乳头状癌发展缓慢的特性，部分学者建议积极监测作为一线管理PTMC[14]； 但YONG等[15]认为由于积极监测患者产生焦虑和恐惧的生活质量并不优于手术治疗组。因此，选择积极监测还是手术仍存在争议。

3.3.2 人们对美的追求越来越高，微创无疤是发展趋势 常规手术会给患者颈部留下手术瘢痕，影响美观；虽然随着腔镜技术和机器人手术系统在一定程度上缩短了手术切口长度，把手术切口放置于比较隐蔽的部位，但仍然难免留下皮肤瘢痕，尤其是瘢痕体质者，随着瘢痕的逐步增生，也会产生瘙痒、疼痛等不适，影响患者的生活质量。消融治疗创伤小，恢复快，术后即可正常生活和工作，且无需长期服药；颈部无切口瘢痕，达到美容目的。

3.3.3 技术经验的不断积累，手术并发症逐渐减少 彩色多普勒是甲状腺结节消融术中的重要指导手段，但在判断结节的性质及消融区是否仍有残留方面存在不足，而超声造影检查彻底消融区域局部是无造影剂充填的，可以反复使用，能简便、实时监控甲状腺微波消融术的过程和效果，被公认为是安全、有效的手段，有较好的临床推广价值[16]。 同时随着MWA技术的不断成熟，许多专家通过自己的临床操作，积累经验教训，总结出了“移动消融技术”、“人工液体隔离区”和“杠杆撬离法”[17]等许多手术技巧和保护措施，在一定程度上减少了热传导对神经损伤，降低了手术并发症的发生，进一步优化了微波消融术。

3.4 挑战(threat，T)分析

3.4.1 甲状腺癌术后淋巴结转移或复发病灶的处理 手术治疗仍然是甲状腺癌的主要治疗手段，其中最常见的是乳头状甲状腺癌，其预后大多良好，但仍然有一部分患者面临术后复发以及远处转移的风险[18]。复发性甲状腺癌的诊治需要考虑更多的因素，在降低再次复发和死亡风险的前提下，应尽可能保护病人的生理功能和生活质量，甲状腺恶性肿瘤对放化疗不敏感，且无特效药物，部分患者经历过一次手术后会对再次手术心生恐惧，拒绝接受，而甲状腺肿瘤微波消融术可以在一定程度上对病灶起到减瘤、控瘤的效果[19]，减轻患者的痛苦，改善患者的生活质量。

3.4.2 对于部分微小乳头状癌患者微波消融术则是新的选择 超声检查是目前检测甲状腺结节最灵敏的方法[20]，可检出临床触诊不能发现的甲状腺结节，细针穿刺抽吸活检术(fine-needle aspiration, FNA)是目前甲状腺肿瘤术前安全、可靠、经济的诊断检查方法，推荐应用于直径>1 cm的甲状腺结节术前诊断，而对于直径<1 cm的微小结节应用较少，主要原因是病灶较小难以取材，假阳性率和假阴性率均较高[21]。而研究发现50%的新发病例为PTMC[22]；甚至部分甲状腺肿瘤小于5 mm，FNA很难准确的取到组织或者取到足够的组织进行病理检查，而常规手术可以将其整个切除送检，所以此类患者在微波消融治疗方面存在确诊困难的缺陷，需要术者术前选择合适的患者，并与患者反复详细沟通，讲明利害，术中做到彻底消融。

4 微波消融术治疗甲状腺肿瘤的策略分析

4.1 S-O策略

S-O策略指个体将事物的自身积极因素与外部环境中的有利因素相关结合，强强联合，充分利用，是当前最佳的策略。目前甲状腺疾病的发病率愈来愈高，需要手术的患者也越来越多，但常规开放性手术会给患者带来颈部瘢痕，还会损伤正常甲状腺组织，可能会导致甲状腺功能减低；局部晚期或年老体弱的病人无法耐受麻醉等原因不能进行传统的手术治疗，可以利用微波消融的微创、痛苦小、局麻、恢复快、颈部无瘢痕等优点，根据病人的实际情况制定个体化治疗方案，更好的服务于广大患者。

4.2 W-O策略

W-O策略指个体规避自身内在劣势、强化外部优势的一种策略。该策略主张在克服微波消融术消极因素的基础上，充分利用外部环境中的有利因素，降低消极因素，扩大积极因素，是一种内外结合的策略。微波消融术也会有神经损伤等并发症，所以要在手术过程中充分利用“移动消融技术”、“人工液体隔离区”和“杠杆撬离法”等技术，尽量减少手术的并发症的发生；笔者呼吁相关专业组织及协会，尽早制定相关规范及指南，对手术人员的资质、手术病人的选择和相关临床路径进行规范化管理，做到有理可依，有规可循，并定期进行培训和考核，督促医务人员不断强化技能，更好的服务于患者。

4.3 S-T策略

S-T策略指个体利用自身优势降低外部劣势的一种策略。该策略旨在注重发挥微波消融术积极因素的基础上，克服外在的不利因素，尽量拉大自身的积极因素、缩小外在不利带来的影响，是一种以内部为主的策略。在自身积极因素明显，而遇到外在不利因素的情况下，可采取此策略。对于费用，必要时在无菌、无瘤原则的前提下，同一个患者的微博消融针可以再次消毒，重复利用，降低患者的医疗费用。虽然微波消融术存在一定的手术并发症、手术不彻底性及部分患者无法取材进行明确的病理诊断，但术者在术前可以严格按照相关“专家共识”及患者实际情况严控手术纳入标准，在术中利用彩超密切观察消融进展及效果，在避免引起甲状腺功能减低和安全的前提下，对肿瘤进行彻底的消融，尽可能降低术后肿瘤的复发和转移。

4.4 W-T策略

W-T策略指个体将自身劣势与外部劣势降低到最小的一种策略。该策略旨在特殊条件下，及时消除消极因素，避开外环境中的不利因素，将内外因素中的不利因素减少到最低值，是不得已才采取的策略。该策略是在自身优势不明显，而外部环境威胁增加的情况下使用。对微小乳头状癌的诊断方面，笔者建议术者及彩超技师加强协作，提高穿刺活检的成功率；术前对患者颈部利用彩超进行仔细探查，明确肿瘤位置、血管位置以及进针路径，降低并发症的发生率；因微波消融手术不能对颈部淋巴结进行常规的预防性处理，并对特殊部位的甲状腺肿瘤消融存在困难，消融效果欠佳，且即使是在开放手术对颈部淋巴结进行预防性清除后，仍然存在术后复发或转移可能，所以术者必须严把选择病人关，严控手术操作关，真正做到以病人为中心，把病人利益作为手术的出发点。

超声引导微波消融效果良好，并且可缩短甲状腺肿瘤的住院时间，降低并发症发生率，减轻经济负担，提高患者的生活质量，笔者运用SWOT分析法，客观分析微波消融术在治疗甲状腺肿瘤中的优势、劣势、机会和威胁，并提出相应的策略，希望能为临床工作起到一定的参考意义。