国内外军人肿瘤发生的流行病学研究进展

王一然，王薇，王斌，冯丹，吴梅红，张颖一，湛先保

肿瘤的一些因素和职业环境相关。由于军人的职业环境相对普通人群，更为特殊和独立，所以军人肿瘤发生的流行病学有特殊性。特殊性主要体现在职业环境导致的外界致病因素的变化，职业特点导致的内在致病条件的变化，以及发病后优越的诊疗条件等方面。对于军人肿瘤发生的流行病学，国内尚无系统性的研究，笔者从国外的数据分析流行病学、特殊致病因素和肿瘤的关系，以及军队医疗机构在肿瘤治疗中的作用等方面进行分析总结。为防治恶性肿瘤在军人中的发生提供有价值的参考，有利于保障军人的健康和保存战斗力。

1 军队中的肿瘤流行病学状况

由于军人职业环境特殊和构成群体特殊，其肿瘤的流行病学和普通肿瘤学不一致，所以了解军人肿瘤疾病谱，对于有针对性的防治肿瘤具有重要的意义。

美军的一项调查研究显示，有服兵役历史的男性肿瘤患病率为20.5%，而普通男性的肿瘤患病率为7.6%。以泌尿生殖系统、皮肤、消化系统和血液系统肿瘤最为常见[1]。和没有服兵役的男性相比，有服兵役史的男性患恶性肿瘤的风险是前者的1.56倍(95%CI：1.20～2.03)；其中泌尿生殖道恶性肿瘤的风险是前者的1.57倍(95%CI：1.07～2.31)。

关于挪威军队的一项研究提示，在1978-1998年20年间派驻黎巴嫩维和的21 582名挪威男性维和军人，恶性肿瘤的整体发病率低于普通人(1 050例，标化发病率比值0.90, 95%CI: 0.84～0.95)，其中前列腺癌和不包括黑色素瘤在内的皮肤恶性肿瘤的发病率均低于普通人，分别是标化发病率比值0.78和标化发病率比值0.58。但是对于服役超过1年的军人，直肠癌的发病风险比服役少于1年的军人高73%(RR=1.73, 95%CI：1.00～3.02)。此外，和冲突较少的地区相比，冲突较剧烈地区的军人的肺癌患病风险是前者的1.79倍(RR=1.79，95%CI：1.00～3.18)[2]。

美国一项研究分析了1990-2013年服役并且年龄在20～54岁的军人，患神经上皮来源的脑部恶性肿瘤的情况，经过年龄和性别标准化后，其在现役军人中的发病率低于普通民众(incidence rate ratio, IRR= 0.62, 95%CI：0.56～0.68)，各个军种之间没有区别[3]。

对于宫颈癌，英国的一项研究显示，退伍女军人宫颈癌发病率和对照的普通民众没有区别；但是以1958年为界限，该时间点之后出生的军人女性宫颈癌的发病率和之前的相比有下降趋势，此结果可能和英国在军队中推行宫颈疾病筛查有关系，尤其是针对乳头瘤病毒的疫苗免疫接种起到了作用[4]。

2 特殊军事环境和肿瘤的关系

恶性肿瘤的发生既有其内在因素，也有外在因素。相对于普通民众，军人的作业环境较为特殊，包括特种武器装备、作战环境等，其中的不利因素和肿瘤的发生有关系。了解具体的致病因素和不同肿瘤的关系，可以进行针对性预防。

美国的一项系统评价分析了美军的皮肤恶性肿瘤的发病情况。参加军事行动从而导致暴露在阳光下是黑色素瘤的危险因素。参与二战的军人中，在热带环境中参与军事行动会导致皮肤恶性肿瘤的发病风险增加。空军，或者其他在阳光暴露同时没有足够的防护的军人的皮肤恶性肿瘤的发病率升高[5]。

射频辐射，是非电离辐射的一部分，频率在100 kHz～300 GHz的电磁辐射，主要来自于通讯设备和雷达。以色列的一项研究发现，暴露在射频辐射下的人群的淋巴癌占所有肿瘤的比例达40%(19/47)，而在普通人群中这一比例是23%；波兰也报道了类似的结果，暴露人群中血液肿瘤占36%，而未暴露人群是12%；比利时的雷达部队中血液系统肿瘤患者占所有肿瘤患者的8.3%，非雷达部队的这一比例是1.4%。这些研究证实了射频辐射和血液系统肿瘤的关系。提示应该监控军人的受辐射剂量，尤其是暴露于射频辐射官兵的血液肿瘤风险，并采取适当的措施进行预防[6]。

全天候待命是军人的职业特点之一，夜间工作是否和健康有关系值得探索。丹麦的一项研究探索1929-1968年出生的女军人乳腺癌和夜班工作频率强度的关系。夜班工作增加乳腺癌的风险，并且和夜班的数量以及工作的年限正相关[7]。所以科学安排夜班频率(每周少于3个夜班)，并设定合理的工作年限，对于保护军人的健康有积极意义。

严谨的医学研究可以消除恐慌。2012年挪威媒体报道了派驻到科索沃的挪威维和人员患头部恶性肿瘤的新闻，可能和1999年科索沃战争时美军空袭投掷的贫铀弹有关。通过6 159名维和人员的15年随访，得出结论，维和人员的肿瘤发病率和死亡率与普通民众一致，其中头部恶性肿瘤的发病风险是0.73 (95%CI：0.32～1.44),所以结论并不支持挪威媒体的推测[8]。

英国的一项回顾性研究比较了57 000位退伍军人和173 000位对照普通民众，发现军人吸烟的比例更高，并且吸烟的频率更高。吸烟和肺癌的风险相关(1.16, 95%CI: 1.04～1.30,P=0.008)；其他和吸烟相关的肿瘤发病风险也和吸烟正相关(1.18, 95%CI: 1.08～1.29,P<0.001)。亚组分析显示，年轻军人和吸烟相关的肿瘤发病率和普通民众无统计学差异，提示吸烟习惯的改变和军队环境的改善对于防治肿瘤有积极意义[9]。

3 军人医疗保障在肿瘤治疗中的优势

相对于普通人，军人拥有更为全面的医疗保障，但是这是否促进了军人肿瘤患者有更好的预后不得而知。美国的一项研究对比16 257名军人肺非小细胞肺癌患者和65 028名普通肺非小细胞肺癌患者的预后，发现军人患者的总生存期更长(log-rankP<0.001)。在不同肿瘤分期、年龄和种族、性别中，军人患者均有优势，说明军人的医疗保障确实转化成了更好的生存率[10]。

不同的医疗机构对于疾病的治疗有影响。美国一项研究比较了军队医院和地方医院在治疗乳腺癌上的差异。选取了怀特·里德军事医学中心的418位乳腺癌患者和按照1∶5匹配的在地方医院就医的患者。怀特·里德军事医学中心的患者更有生存优势(hazard ratio，HR=0.631, 95%CI: 0.437～0.911;P=0.014)，在非裔美国人(HR=0.524, 95%CI: 0.277～0.992;P=0.047)和大于50岁(HR=0.511, 95%CI: 0.306～0.854;P=0.01)的患者中死亡风险更低。怀特·里德军事医学中心的患者5年生存率高于地方医院的患者(93.1%vs. 87.8%，P<0.001)[11]。

4 美军高度信息化的卫生系统促进了肿瘤学发展，且是军民融合的切入点

美国国防部卫生系统(military health system，MHS)为超过940万美军及家属提供医疗保健服务[12]，其高效运行离不开高度信息化的电子系统管理健康医疗档案。美军医疗保障体系自建立至今，经历数次改革，20世纪50年代的医疗保障需求快速增长以及90年代初的保障费用暴涨，同时出现的医疗服务质量和效率低下等状况迫使美军医疗保障体系不断进行改革创新，美军先后推行了紧急产科和婴儿保健系统计划、武装部队民间医疗卫生系统计划、CHAMPUS改革试点计划等，最终探索出目前采用的相对完善的TRICARE医疗保障计划。2008年6月美军成立了国防健康信息管理系统办公室，该部门由临床信息技术项目办公室(clinical information technology program office，CITPO)与战区综合医疗信息系统项目办公室(TMIP-J)合并而成，由其管理的TRICARE系统，可以追踪现役和退伍军人的疾病诊治过程中的所有信息[13]，可为美军提供及时准确的医疗信息服务和综合医学信息技术支持，可提供军人口腔保健信息、临床影像信息、药物处方信息和实验室检查结果的自动化录入与查询功能，并可实现医疗工作量的统计及订单管理以及提供军人患者病历信息的全球共享[14]。

美军重视医疗保障改革的问题，专门成立了医疗保障改革专家组，每年对TRICARE系统的医疗保障项目进行评估，提出改革建议并制定未来规划，且很多改革措施已经取得了阶段性成效，既促进了医疗服务质量的提升，也有效控制了卫生经费[15]。可为我军医疗保障改革借鉴和参考。

电子系统的完善，既是军民融合的成果，反过来也会进一步促进军民融合。该系统为肿瘤学的临床研究提供了便利，尤其是对于恶性肿瘤，完善的临床资料对于病例对照研究、回顾性研究以及横断面研究等有重要意义，大量的医学研究从该系统中提取分析数据总结肿瘤的诊治特点，促进肿瘤学发展[16-18]；同时也为医疗保障相关的军费预算和保险投入提供了测算依据[19]。

在美国的普通民众中，患有前列腺癌的黑人比白人的总生存期更短，多数人认为这是由于黑人的就医条件相对更差导致的。但是究竟是因为更差的就医条件还是基因的差异使然，不得而知。由于军人就医免费，可以剔除不平等就医条件的干扰，所以军人前列腺癌患者是验证上述结论正确与否的合适群体。美国一项研究比较了美军中患前列腺癌的黑人和白人的总生存期，发现在75岁以下的群体中，前列腺癌的总生存期和种族无关(HR=1.02, 95%CI：0.95～1.08)；在75岁以上的前列腺癌军人患者中，黑人的总生存期更短(HR=1.27, 95%CI: 1.08～1.49)[20]。所以在75岁以下，黑人前列腺癌患者的生存期更短和就医条件更差有关；75岁以上生存期更短可能有种族基因和就医条件双重因素。上述研究，借助军人肿瘤患者这一特殊群体，研究了在普通患者中难以研究的课题。对于肿瘤的临床研究有积极意义。

患恶性肿瘤的军人的医疗支出也是值得关注的课题。美军的一项研究提示，在2003-2008年间患原发性结肠癌的军人在确诊后的1.7年内医疗开支是60 321美元(四分位间距24 625美元和159 729美元)[21]。国内的一项研究提示，上海某医院的军人肿瘤患者，中位住院费用10万元左右。目前的中国军人肿瘤患者的治疗费用低于美国，随着医疗技术的发展，未来军人肿瘤的治疗费用可能会不断增加。可以借鉴美国，采用直接报销和商业保险相结合的医疗保障模式，在增加保障力度的同时，减少对军费支出的影响[22]。这些离不开通过大数据对军队人员医疗费用的监控和测算。

目前，我军尚无类似美军的管理全军官兵的电子病例系统，不利于临床资料的充分发掘利用。究竟我军不同类型恶性肿瘤的发病率、不同军种中的发病情况有无差异，和哪些致病因素相关，仍然是未知的。我军某舰报告数例肿瘤患者，对于官兵和家属造成了一定心理影响，很多人认为该军舰的环境中有致癌因素，但是究竟这种发病率差异有没有统计学意义，如果有意义，能否确认致病因素，因为没有全军的医疗系统的数据库，此问题难以用数据解答。所以军队健康信息系统是中国军事肿瘤学发展的限制因素之一，借鉴美军的做法有重要意义。

军人肿瘤流行病学既有一般肿瘤学的属性，又具有受到军队成员、军事环境影响的特殊性。所以积极探索军人的肿瘤流行病学和增强军队医院的肿瘤综合治疗能力，对于促进官兵健康，保持军队战斗力有重要意义。