个体化营养治疗牛奶蛋白过敏患儿的疗效观察

王兆康，黄淑清，黄德恩，黄联飞，黎海英

（1.南宁市第八人民医院儿科，广西 南宁 530003；2.南宁市武鸣区妇幼保健院儿科，广西 南宁 530100；3.马山县人民医院儿科，广西 南宁 530600；4.宾阳县人民医院儿科，广西 南宁 503405）

牛奶蛋白过敏（cow milk protein allergy，CMPA）是指机体对牛奶酪蛋白、α-乳清蛋白及β-乳球蛋白过敏。目前我国0～3岁CMPA患儿的发病率为0.8%～3.5%[1]。其中以消化道、皮肤受累最常见，消化系统症状以呕吐、慢性腹泻为主，会引起各种营养素吸收障碍，若不及时治疗，患儿生长发育和免疫力均会受影响。氨基酸替代治疗是治疗CMPA患儿营养缺失的最佳选择，但研究发现，仅氨基酸替代治疗的患儿生长发育仍明显落后于正常儿童[2]。个体化营养治疗是在氨基酸替代治疗的基础上，针对不同营养缺失的CMPA患儿对应补充维生素A、维生素D及锌，其中维生素A可维持正常视力、促进生长发育和糖蛋白合成、维持上皮结构的完整与健全、维持免疫系统功能正常等作用；维生素D具有多种生物学作用，最典型的就是促进肠道对钙、镁、磷酸盐的吸收；锌存在于众多的酶系中，是核酸、蛋白质、碳水化合物合成及儿童正常发育所必须的微量元素，在人体生长发育、免疫、神经系统发育中起着极其重要的作用[3]。鉴于此，本研究旨在探讨个体化营养治疗对CMPA患儿营养吸收和生长发育的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年8月至2020年8月分别于南宁市第八人民医院（236例）、马山县人民医院（32例）、宾阳县人民医院（19例）、武鸣区妇幼医院（76例）就诊的363例0～1岁CMPA患儿，将其分为对照组（176例）和研究组（187例），开展前瞻性研究，其中对照组男患儿98例，女患儿78例；头围45.2～49.8 cm，平均（47.1±1.1） cm。研究组男患儿94例，女患儿93例；头围45.0～49.9 cm，平均（47.0±1.0） cm。两组患儿一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。纳入标准：符合《中国婴幼儿牛奶蛋白过敏诊治循证建议》[4]中关于CMPA的诊断标准者；通过典型临床表现、血清免疫球蛋白E（IgE）抗体检测或过敏源检测阳性及牛奶回避激发实验确诊者等。排除标准：有先天性系统疾病者；遗传代谢性疾病者；正在参加另外一项临床试验，影响干预结果者等。本研究经南宁市第八人民医院、马山县人民医院、宾阳县人民医院、武鸣区妇幼保健院各院医学伦理委员会的批准，且所有患儿法定监护人知情并自愿签署知情同意书。

1.2 治疗方法 对照组患儿予以游离氨基酸奶粉进行营养治疗，按需喂养。研究组患儿予以游离氨基酸奶粉联合维生素D、维生素A及锌进行个体化营养治疗，治疗原则为替代疗法，根据临床表现结合检测结果补充1种或多种维生素及微量元素，对血清25-羟维生素D[25(OH)D]缺乏患儿予以维生素D滴剂（青岛双鲸药业股份有限公司，国药准字H20113033，规格：每粒含维生素D 400 IU）口服治疗，剂量为2 000～5 000 IU/d，持续4～6周后调整为正常预防量（600 IU/d）；对维生素A缺乏但无角膜软化者或不足者患儿予以维生素A软胶囊（浙江医药股份有限公司新昌制药厂，国药准字H33020231，规格：5 000 IU）口服治疗，3 000 IU/d，直至症状消失后改为正常预防量（400 IU/d）；严重缺乏伴有角膜软化患儿予以维生素A软胶囊15 000～25 000 IU/d，分3次口服，眼部症状减轻后逐渐减少用量，调整为3 000 IU/d，直至临床症状完全消失，待患儿体内维生素A水平正常后改为预防量（400 IU/d）；若患儿口服困难，可注射维生素A注射液（北京双鹤药业股份有限公司生产，国药准字H11021920，规格：1 mL∶25 000 IU），肌肉注射，1次/d，剂量同上，症状减轻后改为口服。对锌缺乏患儿给予葡萄糖酸锌片（广州白云山制药有限公司广州白云山制药总厂，国药准字H10880028，规格：70 mg/片），1.0 mg/kg体质量，1次/d，治疗1～2个月，治疗后若患儿存在锌缺乏长期高危因素，则给予患儿长期口服小剂量葡萄糖酸锌片，0.5～1.0 mg/kg体质量，1次/d。如患儿有一种微量元素或维生素缺乏，则仅补充一种微量元素或维生素，如两种或多种同时缺乏，则补充相应缺乏的多种微量元素或维生素。如无维生素和微量元素缺乏，则按预防量每天补充维生素A或维生素D。治疗6个月后进行疗效评估。

1.3 观察指标 ①比较两组患儿治疗前后生长发育情况，根据世界卫生组织（WHO）推荐的儿童成长标准[4]对患儿身高、体质量、体质量指数（BMI）进行观察。②比较两组患儿治疗前后维生素A、维生素D及锌的浓度变化，分别采集两组患儿静脉血3 mL，以3 000 r/min的转速离心10 min，分离血清，采用酶标法检测维生素A水平；采用化学发光法检测维生素D水平；采用原子吸收光谱法测定仪（北京博晖创新光电技术有限公司，型号：BH5 100 T）检测锌水平。③比较两组患儿治疗前后营养生化指标，血液采集与血清制备方法同②，采用全自动生化分析仪（东芝医疗系统有限公司，型号：TBA-2 000 FR）检测血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白及视黄醇结合蛋白水平。④比较两组患儿治疗后营养不良发生情况，采用儿科营养不良评估筛查工具（STAMP）[5]进行评估，由疾病风险、食物摄入及人体测量指标3部分组成，每项分值0～3分，总分为9分，其中轻度0～1分，中度2～3分，重度 4～9分。

1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0统计软件分析数据，计量资料与计数资料分别以(±s)、[例(%)]表示，两组间比较分别采用t、χ2检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 生长发育情况 与治疗前比，治疗后两组患儿身高、体质量、BMI均显著升高，且研究组显著高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组患儿生长发育情况比较( ±s)

表1 两组患儿生长发育情况比较( ±s)

注：与治疗前比，*P＜0.05。BMI：体质量指数。

组别 例数 身高(cm) 体质量(kg) BMI(kg/m2)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 176 71.3±6.9 75.1±5.7* 7.2±1.5 8.1±1.8* 15.4±1.1 15.8±1.1*研究组 187 70.8±7.1 79.6±6.3* 7.1±1.1 8.8±1.5* 15.4±1.0 17.1±1.2*t值 0.680 7.122 0.727 4.034 0.000 10.740 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.2 维生素A、维生素D及锌水平 与治疗前比，治疗后两组患儿体内维生素A、维生素D及锌的水平均显著升高，且研究组显著高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表 2。

表2 两组患儿体内维生素A、维生素D及锌水平比较( ±s)

表2 两组患儿体内维生素A、维生素D及锌水平比较( ±s)

注：与治疗前比，*P＜0.05。

组别 例数 维生素A(mg/L) 维生素D(ng/mL) 锌(μmol/L)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 176 0.8±0.2 1.1±0.2* 16.0±7.7 19.2±8.4* 57.0±9.1 77.2±7.9*研究组 187 0.8±0.1 1.4±0.3* 15.7±7.3 41.6±10.5* 56.7±9.2 94.4±12.5*t值 0.000 11.139 0.381 22.358 0.312 15.562 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.3 营养生化指标 与治疗前比，治疗后两组患儿血清转铁蛋白、前白蛋白及视黄醇结合蛋水平均显著升高，且研究组显著高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；而两组患儿治疗前后血清白蛋白水平组内、组间比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表3。

表3 两组患儿营养生化指标比较( ±s)

表3 两组患儿营养生化指标比较( ±s)

注：与治疗前比，*P＜0.05。

组别 例数 白蛋白(g/L) 转铁蛋白(g/L) 前白蛋白(mg/L) 视黄醇结合蛋白(mg/L)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 176 35.1±4.3 35.9±4.0 1.8±0.3 2.7±0.4* 229.3±27.1 246.4±32.1* 23.2±2.4 25.3±3.6*研究组 187 35.3±4.9 36.0±5.0 1.8±0.2 3.7±0.3* 226.2±29.0 279.8±31.2* 23.4±2.6 29.5±3.8*t值 0.412 0.210 0.000 27.048 1.051 10.052 0.760 10.796 P值＞0.05＞0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.4 营养不良情况 治疗6个月后研究组患儿营养不良总发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患儿营养不良发生率比较[例(%)]

3 讨论

牛奶蛋白过敏根据发病机制，可分为IgE介导（Ⅰ型）和非IgE介导及混合病理生理型，其中0～1岁CMPA患儿以非IgE介导为主，临床多伴有腹泻、消化不良等肠胃功能问题，致使患儿缺乏维生素A、维生素D，出现营养不良，严重影响患儿的生长发育。氨基酸奶粉是公认最合适替代品，由于氨基酸奶粉完全由游离氨基酸按一定比例配制，无肽链存在，因此没有抗原性，可以被95%的CMPA患儿所接受，但由于其能量低、口感差，患儿往往吸收量较少且长期服用容易便秘和味觉改变导致进食辅食量少于健康儿童，其摄入营养物质难以完全满足机体需求，使部分CMPA患儿食用氨基酸奶粉后仍存在营养不良及维生素、微量元素缺乏[7]。姜丽静等[6]研究发现，氨基酸奶粉可以改善CMPA儿童营养状况，但仍有15%～23%的0～1岁CMPA患儿在使用氨基酸奶粉及生理量维生素A、维生素D治疗后，发育仍落后于同龄儿童，维生素A、维生素D及锌等营养物质普遍缺乏。

个性化营养治疗可根据患儿营养不良程度和个体差异，有针对性地给予维生素和微量元素补充，有利于更好促进患儿营养吸收[8]。对CMPA患儿中缺乏维生素A者，可给予适量的维生素A进行营养支持，其具有促进患儿生长发育的作用，可提高免疫系统功能，改善视力发育；缺乏维生素D者，给予维生素D进行营养治疗，可促进患儿钙、镁、磷酸盐的吸收，调节免疫功能和细胞生长分化等多种生物学作用 ；缺乏锌的患儿，使用锌进行营养治疗，可促进患儿人体智力、生长发育、免疫、维生素等生长，其治疗效果显著[9]；待患儿机体内维生素和微量元素恢复正常后，患儿食欲增加，利于营养物质吸收和体格发育。本研究结果显示，治疗后研究组患儿身高、体质量、BMI及机体内维生素A、维生素D、锌浓度均显著高于对照组，提示氨基酸奶粉联合个体化营养治疗补充维生素A、维生素D及锌，可促进CMPA患儿的生长发育，减少因维生素和锌缺乏导致的并发症发生情况。

临床实践发现，机体营养监测敏感指标有白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白及视黄醇结合蛋白，白蛋白持续降低是判断营养不良的可靠指标之一，白蛋白半衰期长，在机体短期蛋白质缺乏时，外循环储备的白蛋白向内循环转移，维持白蛋白含量处于正常水平，同时机体通过分解肌肉释放氨基酸，以供合成蛋白质，因此边缘性蛋白营养不良时白蛋白往往正常。前白蛋白和视黄醇结合蛋白半衰期短，对机体蛋白质缺乏的评价敏感性更高，是蛋白质营养不良的理想动态观察指标，视黄醇结合蛋白在维生素A缺乏时明显下降，当及时纠正维生素A缺乏后，视黄醇结合蛋白会迅速上升；转铁蛋白是铁缺乏时灵敏指标，可以早期发现营养不良患儿[10]。本研究发现，治疗后研究组患儿血清前白蛋白、视黄醇结合蛋白及转铁蛋白水平均显著高于对照组，而白蛋白多水平组内、组间比较差异均无统计学意义，提示氨基酸奶粉结合维生素A、维生素D及锌治疗CMPA患儿，可提高患儿营养指标，利于患儿营养吸收。分析其原因在于，个体化营养干预建立以人为本的干预措施，能够结合患儿实际情况，给予最为合理的营养供给。CMPA患儿存在肠道黏膜水肿，基底膜炎症细胞增多的情况，会影响机体内铁元素的吸收，降低血清铁蛋白水平，而有针对性地给予维生素A、维生素D及锌的治疗后，其浓度升高，可促进患儿营养物质吸收，增强患儿免疫功能，增加血红素铁蛋白的吸收，血红素铁蛋白参与前白蛋白及转铁蛋白而使相关蛋白升高[11-12]。

综上，应用氨基酸奶粉结合个体化营养治疗补充维生素A、维生素D及锌干预CMPA患儿，可有效促进患儿生长发育，提高维生素A、维生素D及锌浓度，从而提升患儿机体内的营养，且降低营养不良的发生概率，值得进一步推广。