大剂量丙种球蛋白辅助治疗成人重症病毒性肺炎临床效果的Meta分析

龙思丹，季双双，周元琛，姚树坤*

本研究价值：

基于国内外缺乏免疫球蛋白治疗成人病毒性肺炎的高级别证据，本研究首次对大剂量丙种球蛋白辅助治疗成人病毒性肺炎的疗效及安全性进行Meta分析，发现在常规治疗基础上，大剂量丙种球蛋白辅助治疗成人重症病毒性肺炎能提高患者免疫、降低炎性反应及不良反应发生率，具体方案为:丙种球蛋白，1次/d，10～20 g/次，静脉滴注，5 d或7 d为一个疗程。本研究在随机对照试验（RCT）的基础上进行Meta分析，证据等级偏高，但纳入文献均在中国展开，其结论的适用性受到种族和地区的限制，并且可能存在发表偏倚等因素，使得本研究结论有待进一步验证。未来应展开更多高质量、多中心RCT来明确其疗效及安全性、探讨最佳适应证和治疗时机。

在社区获得性肺炎中，多项研究发现病毒感染患病率较高［1］，常进展为重症肺炎，给社会及个人带来了极大的经济负担［2］。特别是严重急性呼吸综合征（SARS）、H5N1禽流感、H7N9禽流感、甲型H1N1流感、新型冠状病毒肺炎（COVID-19）等的流行。其中，发现重症病毒性肺炎患者免疫力普遍不高，当病毒侵入呼吸道上皮细胞后，病毒RNA可被感染细胞通过众多的识别受体识别，激活细胞及体液免疫应答，产生“细胞因子风暴”，从而导致大面积组织损伤、全身炎性反应综合征。临床表现为进行性加重的低氧血症和呼吸困难，并快速进展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS），抗病毒、呼吸支持等治疗无法有效控制细胞因子风暴，免疫调节治疗被越来越多的研究所关注。其中静脉滴注大剂量丙种球蛋白（IVIG）辅助治疗重症病毒性肺炎在临床中获得了一定的疗效，GORDON等［3］报道提出该疗法的可能性，并有散在个案肯定了IVIG的临床疗效。基于案例较少且证据等级不足，IVIG辅助治疗成人重症病毒性肺炎存在一定争议。故此，本文对成人重症病毒性肺炎使用大剂量IVIG的疗效进行Meta分析，评价其临床疗效及安全性，旨在为临床用药提供一定的循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 检索策略 两名检索人员独立检索PubMed、EMBase、Web of Science、The Cochrane Library、中国知网、万方数据知识服务平台、中国生物医学文献数据库、维普网等数据库，搜索时间为建库至2020-03-05，运用主题词与关键词进行搜索，根据数据库特点制定检索式。中文检索词：病毒性肺炎、成人病毒性肺炎、急性重症病毒性肺炎、重症病毒性肺炎、丙种球蛋白、免疫球蛋白、球蛋白；英文检索词：Pneumonia、Viral、Viral Pneumonia、Viral Pneumonias、gamma Globulins、gamma-Globulin、gamma Globulin、Immunoglobulins。并采用“滚雪球”的方式对文章的参考文献进行追踪，以查找可能符合纳入标准的文献。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）研究类型：随机对照试验（RCT）。（2）研究对象：临床诊断及影像学检查确诊为急性重症病毒性肺炎患者，年龄≥18岁，排除其他炎性疾病、严重心脑血管疾病、肝肾功能异常、恶性肿瘤。（3）干预措施：对照组采用水电解质平衡、机械通气给氧、抗感染、化痰、调节免疫抑制剂等常规治疗；试验组在对照组的基础上加用大剂量IVIG辅助治疗［4］。（4）结局指标包括一项及以上：临床有效率、C反应蛋白（CRP）、CD4+、CD4+/CD8+、白介素2（IL-2）、不良反应发生率。排除标准：（1）重复发表的文献；（2）非中英文文献；（3）病例报道、研究进展、经验等；（4）无法提取数据的文献；（5）无法获取原文的文献。

1.3 文献筛选、资料提取、质量评价 首先，由两位评价者分别独立使用上述检索方法检索主要文献数据库，汇总后去除重复文献；然后，分别阅读文献标题和摘要，排除明显不符合纳入标准的文献；最后分工精读文献，最终纳入符合本次研究的文献。两名评价者分别独立提取数据，包括第一作者姓名、发表年限、样本量、治疗方法、患病时间、疗程、结局指标等，若文献的数据资料不全，联系原作者获取，如最终无法获得相关数据，则剔除该项研究。若遇分歧则与第3名研究员共同决定。

质量评价采用Cochrane手册5.1.0中针对RCT的偏倚风险评估标准［5］进行独立评价。评价内容主要包含：（1）随机分配方法；（2）随机分配方案的隐藏；（3）对研究对象或干预者实施盲法；（4）对结局测评者实施盲法；（5）结局指标数据完整性；（6）选择性报告研究结果；（7）其他偏倚来源。评价员根据文献内容选择“low risk”“high risk”或者“unclear risk”并说明理由，完全满足上述标准，发生各种偏倚的可能最小，为高质量（A级）；部分满足上述标准，发生偏倚的可能性为中度，为中等质量（B级）；完全不满足上述标准，发生偏倚的可能性为高度，为低质量（C级）。1.4 统计学方法 采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。对于连续性变量，若文献采用相同测量工具，则采用加权均数差（WMD）分析；若采用不同测量工具，则采用标准化均数差（SMD）分析，分类变量采用相对危险度（RR）为效应指标，各效应量均给出其点估计值和95%CI。采用I2值及P值评估文献的异质性，若P＜0.05，I2≥50%表示有异质性，采用随机效应模型进行Meta分析，否则采用固定效应模型进行Meta分析。由于本文纳入文献不足10篇故不使用漏斗图评价偏倚程度。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 检索结果 初步检索到593篇文献，删除重复文献315篇，经阅读题目和摘要，排除明显不符合纳入标准的文献220篇。初筛后获得文献58篇，通过细读全文、质量评价，排除研究设计不符合纳入标准（10篇）、无法获取全文（19篇）、无法提取数据（11篇）、无纳入观察的结局指标（9篇）的文献，最终纳入9篇文献［6-14］。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程图Figure 1 Flow chart of literature screening

2.2 纳入文献基本特征及文献质量评价 纳入的9篇文献［6-14］发表时间为2015—2017 年。共纳入患者1 021例，其中试验组512例，对照组509例。均为RCT研究，对照组常规治疗用药一致，纳入文献的基本特征见表1。本文纳入9篇文献中，患者基线资料可比；文献质量均为中等（B级）。3篇文献［8-10］描述了随机序列产生的具体过程，1篇文献［8］采用随机数字表，2篇文献［9-10］采用随机抽签法，其他仅交代“随机分配”；1篇文献［12］明确在分组时提及实施双盲，但不排除后续破盲可能，余文献均未提及盲法，可能导致偏倚。其次，本文纳入文献不足10篇，数据不足难以凭借漏斗图判断本研究纳入文献的发表偏倚情况（见图2）。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 临床有效率 9篇文献［6-14］均报道了临床有效率，其疗效判定标准为显效：患者X线胸片显示两肺点片状阴影完全吸收，肺部啰音消失，体温等临床症状完全消失；有效：患者X线胸片显示两肺点片状阴影部分吸收，肺部啰音好转，体温等临床症状改善；无效：患者X线胸片检测结果、肺部啰音和临床症状均无明显变化，总有效率（%）=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。进行异质性检验，P=0.64，I2=0，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示：试验组临床有效率高于对照组，差异有统计学意义〔RR=1.24，95%CI（1.18，1.31），P＜0.000 01，见图 3〕。

2.3.2 炎性指标 5篇文献［7-9，11，14］报道了 CRP 水平，进行异质性检验，P=0.81，I2=0，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示：试验组治疗后CRP水平低于对照组，差异有统计学 意 义〔MD=-3.64，95%CI（-4.23，-3.05），P＜0.000 01，见图4〕。

2.3.3 免疫指标 5篇文献［7-9，11，14］报道了 IL-2水平，进行异质性检验，P=0.93，I2=0，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示：试验组治疗后IL-2水平高于对照组，差异有统计学意义〔MD=0.61，95%CI（0.45，0.77），P＜0.000 01，见图5〕。

图2 文献质量评估图Figure 2 Methodological quality of the included studies

图3 两组间临床有效率比较的森林图Figure 3 Forest plot comparison of clinical efficacy between the experimental group and control group

表1 纳入文献特征表Table 1 Basic characteristics of the included studies

3 篇文献［7，9，11］报道了治疗后 CD4+水平，进行异质性检验，P=1.00，I2=0，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示：试验组治疗后IL-2水平高于对照组，差异有统计学意义〔MD=10.05，95%CI（9.19，10.90），P＜0.000 01，见图 6〕。4篇文献［7-9，11］报道了CD4+/CD8+，进行异质性检验，P=0.87，I2=0，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示：试验组治疗后CD4+/CD8+高于对照组，差异有统计学意义〔MD=0.75，95%CI（0.68，0.82），P＜0.000 01，见图 7〕。2.3.4 不良反应 2篇文献［12-13］报道了不良反应的发生率，记录的不良反应有：恶心呕吐、头晕、腹泻、失眠等。异质性检验，P=0.44，I2=0，采用固定效应模型进行分析，结果显示：试验组不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义〔RR=0.30，95%CI（0.16，0.55），P＜0.000 01，见图 8〕。

图4 两组间治疗后CRP水平比较的森林图Figure 4 Forest plot comparison of CRP levels between the experimental group and control group after treatment

图5 两组间治疗后IL-2水平比较的森林图Figure 5 Forest plot comparison of IL-2 levels between the experimental group and control group after treatment

图6 两组间治疗后CD4+比较的森林图Figure 6 Forest plot comparison of CD4+ levels between the experimental group and control group after treatment

图7 两组间治疗后CD4+/CD8+比较的森林图Figure 7 Forest plot comparison of CD4+/CD8+ ratio levels between the experimental group and control group after treatment

图8 两组间治疗后不良反应发生率比较的森林图Figure 8 Forest plot comparison of incidence of treat-emergent adverse events between the experimental group and control group

3 讨论

3.1 国内外被动免疫辅助治疗重症病毒性肺炎的现状分析检索员在独立检索英文数据库时发现国外匮乏大剂量IVIG治疗成人急重症病毒性肺炎的RCT。少数病例报道显示，在重症腺病毒肺炎患者中，西多福韦联合静脉注射免疫球蛋白可改善临床预后［15］，散在类似的个案报道和回顾性研究，其应用受到低质量证据的限制［16］。通过进一步扩大检索词，阅读大量传染病免疫治疗的相关文献后发现，国外对重症病毒性肺炎的免疫调节治疗一直充满热情，焦点聚集在类固醇激素、静脉内免疫球蛋白、他汀类药物，大环内酯类药物、帕米膦酸、硝唑烷、氯喹、干扰素等药物。

被动免疫疗法基本分为三类展开研究，分别是免疫血浆、IVIG、超免疫球蛋白（hIVGV）。

免疫血浆早自1890年以来已被用于治疗严重的传染病，包括1917—1918年的西班牙流感，2003年的SARS，中东呼吸道综合征（MERS），以及西非埃博拉疫情，因此免疫血浆可用于重症病毒性传染疾病。

而IVIG具备体积较小（无需担心液体过多），不需要ABO血型匹配，并且IVIG可提供更均匀的产品（与具有不同抗体滴度的单个血浆单位相比）等优点，故临床上优于免疫血浆。2011年一项研究通过分析了19例川崎病患者（已接受IVIG作为自身免疫性血管炎的标准治疗方法）在接受2 g/kg的IVIG后，其中18例患者的血清交叉反应特异性抗体显著增加［17］，但是，2 g/kg的剂量可能会引起血栓形成或肾功能不全的风险。此后相继出现散在个案及回顾性研究分析，其重点放在了体外研究和动物实验方面，在对1993—2010年和1999—2014年生产的IVIG批次行相关调查后，日本提出了检测IVIG在不同抗原性的季节性流感病毒反应性上的重要性［18-19］。中国团队分析了华南地区96例健康成人供体应用2014年生产的市售IVIG的血清后发现其对除腺病毒55（Ad55）以外的所有病毒的中和抗体（NAbs＞16）呈阳性，其中市售的IVIG对甲型流感的中和抗体滴度显著较高（＞1 000）［20］。2017年的动物实验观察到在用A（H1N1）pdm09病毒攻击雪貂后，感染病毒时给予IVIG能使肺部病毒载量显著降低；在致死性A（H5N1）模型中，给予IVIG的大多数雪貂以剂量依赖性方式幸免于攻击，故提出了IVIG有预防病毒大流行的可能［21］。以上数据表明，抗体效价的评估可提供有关IVIG的有用信息，当人群中出现新的流感病毒时，这些信息可用于免疫调节。近年来，随着IVIG运用范围的扩大，造成了临床上IVIG的过多应用，甚至滥用，这可能与说明书中关于IVIG的使用范围过于笼统，成人使用IVIG的用药证据有待循证医学的支持有关。在临床运用过程中，IVIG辅助治疗重症病毒性肺炎的争议不断，有研究结果表明其所带来的好处少于既往报道的结果［22］。然而，最重要的是要注意血栓栓塞等严重的并发症，因为2003年SARS患者接受IVIG治疗时，尽管有预防性低分子量肝素的使用，但仍有血栓栓塞性疾病的报道，这可能与血液黏度升高有关［23-25］，国外有研究报道较多应用IVIG后可产生丙型肝炎、非感染性脑膜炎、艾滋病、急性溶血和肾功能减退等严重不良反应［26］，可能与血液制品的生产管制、临床应用不当等相关，国内尚未发现如此严重的不良反应报告。而hIVIG具备针对某一病原体的特异性抗体，理论上针对运用某一病毒感染更高效，因此国际上对IVIG的热情转向了hIVIG。

由于某些特性（例如高滴度抗流感抗体）而选择用于制造IVIG的血浆，被称为hIVIG，即特异性免疫球蛋白。在2009年甲型H1N1流感大流行期间，香港的一项前瞻性队列研究使用含有病毒特异性中和抗体的恢复期血浆治疗，降低了患者呼吸道的病毒载量、血清细胞因子反应和死亡率［27］。在一项利用hIVIG治疗甲型H1N1流感的重症患者的RCT中发现，hIVIG治疗可降低呼吸道病毒载量和死亡率［28］。一项多中心RCT研究发现，在住院的儿童和成人中，经实验室确诊的流感恢复期或免疫后血浆治疗加上标准治疗与标准治疗比较，并未发现明显的临床益处或抗病毒作用，但恢复期血浆耐受性良好，正在进行Ⅲ期临床试验［29］。

美国2019年最新发布的关于传染性疾病临床指南中指出：恢复期血浆或IVIG的使用正在研究中，临床医生不应常规使用免疫球蛋白制剂进行免疫调节，目前仍不建议对严重流感患者使用恢复性血浆，IVIG或其他免疫球蛋白制剂治疗，还需要更多的研究来证实这些发现，并评估免疫调节与抗病毒活性的关系［30］。

然而，《中国急诊重症肺炎临床实践专家共识》［31］指出：虽然国内外并无权威指南推荐，但IVIG临床运用广泛并有一定临床效果，应肯定其对免疫缺陷患者及病毒感染的作用。故我国2015年以来开始出现相关RCT报道，虽然数量不多，样本量偏小，但均未见严重不良反应，近期疗效可观。国内外IVIG应用差异分析可能有以下几点原因：（1）国内以往IVIG临床严重不良反应的报道较少［26］。（2）我国超药品说明书使用IVIG报道较多，发现了一定临床疗效［32］。（3）借鉴了国内外的试剂分析、动物实验、个案报道、病例对照研究、回顾性研究等经验，虽无指南推荐，但具备国内专家共识意见的支持。（4）近年来，国家无偿献血政策激励，血液制品较以往丰富。（5）国内hIVIG的临床研究进展不如国外，临床运用仍以普通的IVIG应用为主。

大剂量IVIG治疗成人重症病毒性肺炎方案的利弊分析，优势：（1）IVIG资源相对丰富，临床上更易获得。（2）当新型病原体出现或已知病原体发生变异，疫苗尚未研发时，IVIG是被动免疫疗法中的理想选择。（3）降低体内炎性反应疗效显著，减轻炎症风暴对组织的损害。（4）大剂量治疗见效较快。（5）与大剂量激素等应用相比，不良反应较少。弊端：（1）费用昂贵；（2）高度警惕严重不良反应的发生，比如血栓等；（3）血液制剂的安全性问题，比如乙型病毒性肝炎、人类免疫缺陷病毒的传播等。

3.2 大剂量IVIG冲击治疗的疗效分析 目前，静脉注射免疫球蛋白抑制过度炎性反应的机制尚未明确，但在SARS及甲型H1N1流感期间证实其可以改变临床结局［33-34］。本研究结果表明，试验组在临床症状、感染指标、免疫水平方面均优于对照组，故认为使用大剂量IVIG治疗成人重症病毒性肺炎疗效可观，此结论与先前研究结果一致［35］。重症病毒性肺炎已经成为继脑血管疾病、缺血性心脏病之后第三大致死性疾病，但由于病毒感染难以早期明确诊断以及抗病毒药物特点的限制，免疫调节治疗受到高度关注，其中糖皮质激素治疗至今仍无明显远期获益的报道，反而有研究认为其降低了抗病毒的效益［36］，故此，被动免疫疗法成为另一关注焦点。虽然暂未明确IVIG抑制有害炎症发生的确切机制，但已经可以确信与抑制性Fc受体密切相关［37］。其提供的供体抗体可以与异常宿主抗体直接结合，刺激其移除；大量抗体可能会刺激宿主的补体系统，增强其去除所有抗体（包括有害抗体）的能力；IVIG阻断免疫细胞（巨噬细胞）上的抗体受体，导致这些细胞的损伤减少或调节巨噬细胞的吞噬作用；IVIG还可以调节与许多反应的免疫应答有关的反应性和耐受性的自我诱导［38］。研究选取的炎性反应指标CRP、免疫指标IL-2、CD4+、CD4+/CD8+来反应病情，其中CD4+是协助发挥免疫功能的细胞，CD8+则是免疫抑制细胞，而CD4+/CD8+比值则综合反映了机体整体的免疫平衡状态。另外，研究中2篇文献［12-13］报道了不良反应的发生率，从结果可知，IVIG辅助治疗组发生的不良反应较少，虽国内少有IVIG严重不良反应报告，但仍不排除研究发表偏倚等因素的存在。

3.3 本研究的局限性 （1）纳入研究的随机产生方式、分配隐藏、盲法多数未进行详细描述，可能存在方法学问题。（2）结束疗程时间、复查血清指标时间、评价疗效的具体实施方法，对结果可能造成一定的偏倚。（3）本研究主要搜索中英文文献，纳入均为中文文献，虽然已利用多种检索方法反复检索主要的英文医学数据库，检索不全的可能较小，但不排除其他语言的相关研究被排除在外。（4）本研究所纳入的样本量偏少。（5）静脉注射免疫球蛋白容易造成过敏等不良反应，报告可能存在偏倚。（6）纳入研究均未说明感染的病毒种类，缺乏亚组分层分析，是否能为其他罕见病毒引起的成人重症肺炎提供临床指导仍不确切。（7）缺乏远期疗效的观察。

综上所述，大剂量IVIG辅助治疗成人重症病毒性肺炎在提高临床疗效及免疫功能、降低炎性反应及不良反应发生率方面具有一定优势，具体方案为：IVIG，1次/d，10～20 g/次，静脉滴注，5 d或7 d为一个疗程，但是期间应高度警惕药物过敏、血栓等严重不良反应。

虽然目前缺乏IVIG能否改善成人重症COVID-19的报道，但对于免疫球蛋白缺乏和免疫功能严重受损的患者可以考虑IVIG辅助治疗，尤其是在临床应用、治疗效果不理想的情况下，有条件者可以考虑使用恢复期血浆治疗。此外，国内可以利用条件适当地开展更多高质量的RCT或免疫学研究，以进一步明确临床疗效及作用机制，为全球提供证据支持。

作者贡献:龙思丹进行文献查阅、筛选文献、提取资料、统计、论文写作；季双双进行筛选文献、提取资料；周元琛负责文献质量评价、论文修改；姚树坤进行研究设计、质量控制。

本文无利益冲突。