二维超声评估孕龄、双顶径与胎儿甲状腺大小相关性

李秀玲，董旭东，刘焕玲，颜 芳，侯晴沙，陈 醇

（云南省第一人民医院/昆明理工大学附属医院产科，云南 昆明 650032）

甲状腺激素在胎儿生长发育中发挥着重要作用，尤其是中枢神经系统。胎儿甲状腺功能异常可导致生长受限、心功能不全、羊水减少，甚至宫内死亡[1]。随着妊娠期甲状腺疾病的发病率逐年上升，产前诊断胎儿甲状腺功能异常越来越重要。运用二维超声在产前可发现严重的胎儿甲状腺肿大。然而对于轻度胎儿甲状腺肿大，如果没有可供比较的参考值，很容易被忽略。因此，为了对高危胎儿进行产前超声筛查，将胎儿甲状腺疾病的诊断和治疗从产后提前到产前，有必要建立胎儿甲状腺的正常参考范围。本研究利用经腹部二维超声测量胎儿不同孕周、双顶径的甲状腺大小，建立了胎儿甲状腺正常参考值，为早期发现胎儿甲状腺功能异常提供可靠依据。

1 资料与方法

1.1 对象

选取2018 年10 月至2020 年10 月于云南省第一人民医院产科门诊就诊的740 名20～38 周健康孕妇为研究对象，年龄20～42 岁，平均年龄为31 岁。所有胎儿出生72 小时后均采足跟血做新生儿筛查，随访并记录其促甲状腺激素TSH 检测结果。

纳入标准[2]：（2）单胎妊娠；（2）胎儿大小与孕龄一致，超声检查未发现明显发育异常，无创DNA 低风险或染色体核型正常；（3）母体无甲状腺疾病，甲状腺激素水平正常，无慢性病或妊娠并发症；（4）母体无妊娠期射线、病毒、药物等接触史。排除标准为：（1）母体既往或目前甲状腺疾病病史；（2）母体合并慢性疾病或妊娠并发症；（3）末次月经不详；（4）多胎妊娠；（5）胎儿畸形。本研究经云南省第一人民医院伦理委员会审批通过。

1.2 仪器与方法

采用Voluson E10 型超声诊断仪，腹部凸阵探头，频率2.0～5.0 MHz。

胎儿甲状腺超声检查：由一位经验丰富的专家进行超声测量。常规测量胎儿生长指标，重点对胎儿甲状腺进行扫查。观察甲状腺位置、包膜、回声（是否均匀、有无结节）、内部血流情况。当胎儿两侧颈总动脉同时显示，气管位于图像中央，获得胎儿甲状腺横切面（图1A），用标准卡尺测量甲状腺横径（图1B），使用自动椭圆轮廓计算甲状腺周长和面积（图1C）。测量2～3 次，取平均值。

图1 孕23 周胎儿甲状腺横切面Fig.1 A transverse view of the fetal thyroid at 23 weeks’ gestation

1.3 统计学处理

采用SPSS23.0 统计学软件进行分析，基本描述采用5th、50th 和95th 百分位数表示，相关性分析采用Pearson 相关分析，计算r值和P值，P<0.01 表示差异有统计学意义。

2 结果

740 例20～38 周胎儿甲状腺横径、周长及面积第5th、50th、95th 百分位数见表1，对胎儿甲状腺横径、周长及面积与孕周的Pearson 相关性进行分析显示，三者随孕周的增大而增加，与孕龄具有高度相关性，相关系数r分别为0.909、0.904、0.913，具有统计学意义（P<0.01），见图2～图4。不同双顶径胎儿甲状腺横径、周长及面积第5th、50th、95th 百分位数见表2，对胎儿甲状腺横径、周长及面积与双顶径的Pearson 相关性进行分析显示，三者随双顶径增加而增大，与双顶径呈高度相关性，相关系数r分别为0.922、0.914、0.916，具有统计学意义（P<0.01），见图5～图7。740 例胎儿出生后均做了新生儿筛查，促甲状腺激素TSH 水平均为正常。

图2 散点图表示740 例胎儿甲状腺横径与孕龄的关系（r =0.909）Fig.2 Individual scatter plot showing the relationship between the thyroid diameter and gestational age of 740 normal fetuses（r=0.909）

图3 散点图表示740 例胎儿甲状腺周长与孕龄的关系（r=0.904）Fig.3 Individual scatter plot showing the relationship between the thyroid circumference and gestational age of 740 normal fetuses（r=0.904）

图4 散点图表示740 例胎儿甲状腺面积与孕龄的关系（r=0.913）Fig.4 Individual scatter plot showing the relationship between the thyroid area and gestational age of 740 normal fetuses（r=0.913）

表2 不同双顶径胎儿甲状腺横径、周长和面积的百分位数Tab.2 Percentiles of fetal thyroid diameter,circumference and area according to biparietal diameter

图5 散点图表示740 例胎儿甲状腺横径与双顶径的关系（r=0.922）Fig.5 Individual scatter plot showing the relationship between the thyroid diameter and biparietal diameter of 740 normal fetuses（r=0.922）

图6 散点图表示740 例胎儿甲状腺周长与双顶径的关系（r=0.914）Fig.6 Individual scatter plot showing the relationship between the thyroid circumference and biparietal diameter of 740 normal fetuses（r=0.914）

图7 散点图表示740 例胎儿甲状腺面积与双顶径的关系（r=0.916）Fig.7 Individual scatter plot showing the relationship between the thyroid area and biparietal diameter of 740 normal fetuses（r=0.916）

3 讨论

孕妇甲状腺功能减退、Graves 病、接受抗甲状腺药物（antithyroid drugs，ATD）治疗、放射性碘治疗或甲状腺切除术都会影响胎儿甲状腺功能[3−4]。约0.1%～0.4%的妊娠合并甲状腺功能亢进，其中85%～95%为Graves 病所致，甲状腺兴奋性抗体（TSAb）通过胎盘屏障可引起胎儿和新生儿甲状腺功能亢进[5−7]。妊娠合并甲减的发生率在0.2%～0.3%，合并亚临床甲减的发病率为2%～5%[8]，母体甲减可引起胎儿甲状腺肿和甲状腺功能减退。先天性甲减在新生儿中发生率是1/3000～4000[9]。一旦甲减发生，会对大脑发育造成不可逆的损伤。因此，在宫内早期诊断和治疗胎儿甲状腺功能亢进或减退是非常重要的。

胎儿甲状腺肿是甲状腺功能异常最早和最常见的敏感超声征象。在晚期病例中，胎儿甲状腺肿在超声下显示为病变肿块，食管、气管受压迫和颈部过度伸展，一般可以诊断出来；如何识别甲状腺仅有轻微肿大的胎儿是目前面临的挑战。最近出版处理指南[9−10]，对于孕前或孕期甲状腺功能异常的孕妇，特别是抗TSH 受体抗体（TRAb）升高或接受ATD 治疗的孕妇，建议定期超声监测胎儿甲状腺大小，以发现胎儿甲状腺功能异常的征象。一些研究[8,11−14]报道了超声评估胎儿甲状腺疾病的价值，并通过增加母体ATD 的剂量成功治疗胎儿甲状腺机能亢进，或者通过减少母体ATD 的用量或羊膜内给予左旋甲状腺素治疗胎儿甲状腺功能减退。Luton 等[15]报道72 名Graves孕妇中，超声发现41 例胎儿为高危胎儿和11 例为甲状腺肿（甲减7 例，甲亢4 例），利用超声评估胎儿甲状腺功能异常的敏感性为92%，特异性为100%，阳性预测值为100%和阴性预测值为98%，因此胎儿甲状腺肿是诊断胎儿甲状腺功能异常最有价值的体征。Bromley 等[16]利用超声连续监测33 例高危胎儿，6 例诊断出甲状腺功能异常，其中2 例因胎儿甲状腺明显肿大而确诊，4例胎儿甲状腺与正常参考值相比仅有轻微增大，如果没有正常参考范围做比较，很可能就漏诊了。

本研究对740 例中晚孕期正常妊娠胎儿甲状腺进行了测量，计算出20～38 周胎儿甲状腺横径、周长和面积的正常参考范围，发现甲状腺的横径、周长和面积随孕龄和双顶径增加而增大，与孕龄和双顶径均呈显著正相关（P<0.01）。本研究有利于初步判断高危胎儿甲状腺功能有无异常，是否行进一步产前诊断，及早发现胎儿甲状腺肿大并及时给予治疗，避免一些不可逆的损伤发生。如果超声测量胎儿甲状腺大小超过本研究95%百分位数，就可能提示胎儿甲状腺肿大，需要引起重视，进一步完善其他相关检查。

本研究不仅计算出了不同孕龄的胎儿甲状腺正常参考范围，还计算出了不同双顶径胎儿甲状腺正常参考范围，对于末次月经不详或者月经周期不规律孕妇非常实用，是一组非胎龄依赖性胎儿甲状腺正常参考范围，国内尚未有类似报道。关于胎儿甲状腺大小正常参考范围文献报道较少[17−21]，大多数研究选用1～2 个参数描述甲状腺大小，本研究选用了3 个参数，结果更具有可靠性。本结果与其他文献略有不同，可能与文献报道的研究人群的碘摄取量、样本量、胎儿甲状腺测量方法和数据统计方法不同有关。在既往报道中，有利用三维超声测量胎儿甲状腺体积[20−22]，但三维重建技术对机器性能和初始切面要求高、技术繁琐，不利于临床上快速筛查。本方法采用的是二维超声操作更简单、快速、容易掌握、可重复性强，有利于在临床应用推广。

本研究的局限性：早期甲状腺比较小，超声较难分辨，到孕20 周后才显示较清晰。且甲状腺前上方为胎儿下颌，宫内空间狭小，扫查甲状腺时容易受到胎儿体位因素的影响；尤其在孕晚期时，宫内拥挤，胎儿常常呈俯卧位，甲状腺的显示率明显降低。

综上所述，对母体合并妊娠期甲状腺疾病的胎儿，超声检测胎儿甲状腺功能是一项无创、安全可靠的评估方式，具有临床应用价值。使用二维超声连续监测甲状腺大小评估胎儿甲状腺功能，能将胎儿甲状腺疾病的诊断和治疗从产后转移到产前，提早预防对孩子造成永久性智力损害。