神经内镜下经鼻蝶入路切除鞍区病变的颅底重建效果观察

黄斌，张龙，肖罡，张能，田硕，朱飚，刘保国

韶关市粤北人民医院神经外科，广东 韶关 512000

在神经外科手术中，较为常用的操作和观察的工具是内镜，内镜技术逐渐应用于临床多个专业是现代微侵袭神经外科的主要发展方向之一[1]。鞍区占位病变，通常是指在头颅颅底的鞍区部位发生了占位性的病变，最常见的是垂体腺瘤，其他的还有脑膜瘤，颅咽管瘤，生殖细胞瘤等。垂体瘤患者通常会出现头痛、头昏、视物模糊、视力下降、闭经、泌乳、不孕、性功能障碍等症状[2]。由于鞍区附近存在较多重要的器官，正位于颅脑的中央，且螵窦气化及发育伴有多种变异，容易致使术中的定位模糊。随着显微神经外科的不断发展，蝶鞍区中颅底的病变通过颅、腭面入路能得到有效处理，但以上入路方式的创伤较大，周围组织易受到破坏，且还存在术中视野小、不能明显显露中颅底病变处等缺点[3]。我院近年来对鞍区病变患者采用神经内镜下经鼻蝶入路切除鞍区病变后进行颅底重建，取得较好的临床治疗效果，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析韶关市粤北人民医院神经外科2016年11月至2020年6月收治的48例鞍区病变患者的临床资料，其中男性28 例，女性20 例；年龄27～56 岁，平均(41.48±4.82)岁；病理类型中垂体腺瘤44 例，鞍结节脑膜瘤2 例，颅咽管瘤2 例；临床症状：2例头面部麻木，4例乏力，19例头痛，12例鼻涕中带血，11例视力减退；MRI检查显示大腺瘤14例，最大径12～38 mm，8例巨腺瘤，最大径大于且等于40 mm；鞍结节脑膜瘤2例，其直径均小于3 cm，颅咽管瘤2例，且均为鞍内型。本研究经医院伦理委员会同意。

1.2 手术方法 所有患者均采用神经内镜下经鼻蝶入路切除鞍区病变。取患者仰卧位，行全麻，鼻道用扩张器缓缓撑大后，在鼻孔深处插入扩张器直至蝶窦前壁。扩张后，将梨状骨根部的骨性鼻中隔折断，并推动鼻中隔及其表面黏膜部分至对侧。在显微镜下寻找骨性隆起的蝶嵴做中线标记，于蝶窦开口的连线下凿开蝶窦前壁，开1.5 cm×1.5 cm的骨窗。调整扩张器的位置，将其前端置入蝶窦，再把蝶窦内的黏膜切除，随后打开鞍底骨质，用注射器进行穿刺、抽吸，直至无血性液体，将鞍底硬膜以十字型切开，肿瘤经硬脑膜切口切除。在神经内镜下，刮出残留的肿瘤组织，并对切除程度进行检查。

1.3 “三明治”式颅底重建方法 (1)神经内镜下经鼻蝶入路切除鞍区病变后，在瘤腔内置入少量的明胶海绵，用微型剥离子慢慢分离抬起硬脑膜边缘的颅骨，并在已分离的硬脑膜及颅骨骨壁内侧间置入塑形后的人工硬膜，以此应对脑脊液的冲击。(2)然后将明胶海绵覆盖在人工硬膜的表面上，用生物蛋白胶固定，再将生物蛋白涂在明胶海绵的表面，覆盖已塑形的人工硬膜，最后再用生物蛋白胶固定，使得颅骨骨板和缺损的硬脑膜边缘间均匀的嵌入人工硬膜、明胶海绵及生物胶、人工硬膜(自体筋膜)等三层修补物。(3)用明胶海绵覆盖在外层塑形修补的人工硬膜，避免支撑的球囊与渗透的生物蛋白胶水黏连。复位双侧鼻腔的黏膜瓣并覆盖最外层的明胶海绵，颅底可选用14F 的导尿管球囊进行支撑，4 d后拔出。(4)连续7 d 行腰池引流，以减少修补材料在脑脊液中的浸泡时间。术后，需密切观察鼻腔流液、腰池引流，常规监测水、电解质的变化，及时复查头颅CT。

1.4 观察指标 观察患者的手术效果；术后随访6个月以了解患者的远期疗效。

2 结果

2.1 手术效果 48 例患者中病变完全切除45例，未完全切除3 例，切除率为93.75%；术后46 例患者颅底一次修补成功，2 例患者出现短暂性的脑脊液鼻漏，其中有1 例患者术后2 d 因球囊破裂而发生脑脊液鼻漏，进行二次修补后已经痊愈，有1 例患者术后1个月，因打喷嚏而发生无症状性颅内积气和脑脊液鼻漏，再次行颅底重建后已修复。术后，所有患者均未出现严重的并发症。

2.2 术后随访效果 术后随访6个月，患者没有出现脑脊液鼻漏的症状，也没有出现新的神经功能缺失。

3 讨论

鼻内镜下经鼻入路术是一种新型手术方式。近年来，随着神经内镜术适用范围的增大，微创手术理念也逐渐应用于临床治疗中。神经内镜具有操作灵活、视野广、创伤小等特点，也适用于腹侧颅底横向从鞍区到颈静脉孔区的病变治疗中，但在病变切除后，局部软组织、颅底骨质及硬脑膜往往会出现较大的的缺损，患者术后出现气颅和脑膨出、脑脊液漏的可能性也明显加大[4]。而对于颅底缺损大于1 cm的患者而言，在行神经内镜下经鼻修补术后发生脑脊液漏的概率约为20%[5-6]。由于脑脊液漏的严重性、易发性，因此，如何及时有效的在神经内镜下经鼻蝶入路切除鞍区病变后进行颅底重建，以避免发生脑脊液漏成为临床重点关注的问题。

随着内镜器械的研发及内镜颅底技术的推广，也逐渐提高了肿瘤的切除度及颅底重建的成功率。脑脊液鼻漏是神经内镜下经鼻修补术后的常见并发症，而实施颅底重建的主要目的在于预防术后出现颅底脑膨出的情况，且手术成功的关键阶段也在于此[7]。颅底重建通过在颅外与颅底间建立一种永久性的屏障，以减少术后并发症的发生，降低颅内容物疝出、并发颅内感染的可能性，同时修补材料也不会影响术后复查[8]。颅底重建以修复硬脑膜为基本原则，一般情况下，采用筋膜和明胶海绵覆盖小的颅底骨性缺损即可。若神经内镜下经鼻修补术后的颅底缺损大于1 cm，在修复初期应对骨性颅底进行重建或者维持好的支撑结构。以往临床多选用微型钛网、游离植片等修复材料来修复颅底骨质缺损，但此种材料不利于伤口的愈合，还易出现颅内感染，导致修复失败[9-10]。本研究结果显示，48 例患者中，病变完全切除率为93.75%。分析原因：神经内镜下经鼻蝶入路切除鞍区病变的颅底重建术在鼻腔内操作，没有皮肤的切口，在传统的颅底术基础上，结合内镜技术，不需要对中颅底骨质大范围的磨除[10]。此外，此种手术方式较为便捷、通路短，手术视野的照明也得到了大大改善，且其入路方向不会经过脑组织，可直达肿瘤，使得肿瘤部位得到充分暴露，明显提高全切率，进而减少了并发症的发生[11-12]。

颅底重建的主要影响因素为以下几个方面：缺损面积较大、脑室、脑池的开放、肿瘤的切除程度、肿瘤切除后存在的空腔容积、肿瘤性质、修补材料移位、再次进行手术等[13]。研究结果显示：术后，有46 例患者颅底修补成功，1 例因球囊破裂发生脑脊液鼻漏的患者经二次修补后痊愈；1 例因打喷嚏发生脑脊液鼻漏的患者再次行颅底重建后已修复。术后，所有患者均未出现严重的并发症。提示肿瘤切除程度、持续腰池引流及硬膜修复加球囊支撑是影响术后颅底重建成功与否的关键因素。分析原因：本研究在硬脑膜和骨板间置入人工硬膜，硬膜与颅骨面在脑脊液的压力作用、脑组织的重力作用下贴合，中间使用明胶海绵及生物蛋白胶水来加固，通过人工硬膜(自体筋膜)再次修复外层，进而使得永久性的颅内外屏障得以建立。复位鼻腔黏膜瓣后予以球囊支撑，能维持黏膜所需的血供，连续行腰池引流不仅能减少修补材料在脑脊液中的浸泡时间，能有效改善患者的术后疼痛，加速伤口恢复进程，提高颅底重建的成功率[14-15]。

综上所述，神经内镜下经鼻蝶入路切除鞍区病变的颅底重建的疗效显著，能降低术后脑脊液鼻漏的发生，安全性高，值得临床推广使用。