MECT联用氟西汀治疗抑郁症诱发癫痫1例

陈志民 李 雪 李 武△

(1济宁医学院精神卫生学院，济宁 272013;2济宁市精神病防治院，济宁 272051)

青少年抑郁症是以心境压抑、不愉快、思维联想迟缓，认知功能损害、意志活动减退以及躯体症状为临床特征的心境障碍疾病，发病率约4%～8%，男女比例1∶2，其中经2种及以上抗抑郁药物治疗效果仍欠佳属难治性抑郁症。难治性抑郁症治疗周期较长，且治疗效果欠佳，并影响患者及家属治疗信心，尤其是儿童青少年抑郁症治疗，用药较为局限，其疗效和安全性研究也相对较少。抗抑郁药可增加自伤、自杀及冲动行为[1]，对于青少年难治性抑郁症治疗目前可考虑联合药物、心理及物理治疗等。国内外一致认为无抽搐电休克治疗(MECT)是当前治疗抑郁症及精神分裂症极为有效和安全的治疗手段，有效率达86.7%～94%，也被推荐治疗青少年难治性抑郁症[2]，治疗一般8～12次，疗效较为满意。MECT安全性极高，死亡率约为0.01‰，其常见不良反应包括心律失常、延迟性呼吸暂停、头痛、恶心及认知损害(如顺行性遗忘)等。而本例MECT联合氟西汀治疗难治性抑郁症患者后出现癫痫大发作，此并发症较为罕见，报道如下。

1 病例资料

患者女性，14岁，汉族，未婚未育，初二学生，体型瘦弱，仪表姿态较为端正。因“心烦、少语、悲观2年，加重3月”于2020年8月2日收入院治疗。患者于两年前无明显诱因出现睡眠差，话少，情绪低落，兴趣减低、自卑，自觉能力减低、不愿上学等，病情逐渐加重，自杀念头频繁出现，曾以吞服大量药物、割手腕等方式自杀及自伤，于专科医院就诊，门诊诊断：不伴有精神病性症状的重度抑郁发作，服用草酸艾司西酞普兰、阿戈美拉汀、丙戊酸镁缓释片等药物治疗，治疗3月余，无明显改善。患者入院时主要表现为头痛不适，情绪低落、心烦、哭泣。既往史、个人史无特殊，体格检查右手腕数道新生表浅划痕。精神检查：意识清，接触被动，检查欠合作，问话少答，有时头痛，思维联想迟缓，思维内容消极，未查及明显幻觉妄想，情绪低落、自我评价低，有割手腕等自杀行为，少语、少动，意志活动下降，注意力不集中，记忆、智力正常，承认自己有病，可部分意识到自身情绪问题，对于自身表现无法完全解释清楚，有治疗愿望，自知力不完整，社会功能受损。实验室检查无异常发现，影像学检查均未见异常。脑电图、心电图未见异常。宗氏抑郁自评量表76.25分，汉密尔顿抑郁量表(17项版)评分为35分。

入院诊断：不伴有精神病性症状的重度抑郁发作。

治疗：入院后根据患者既往治疗服用艾司西酞普兰联用阿戈美拉汀治疗3月余，效果仍欠佳，考虑患者当前抑郁症状较重，自杀观念强烈，遂给予盐酸舍曲林100mg/次qd；碳酸锂0.25g/次bid；草酸艾司西酞普兰10mg/次qd，并逐步减停；喹硫平0.15g/次qn；心理辅导；采用经颅磁刺激治疗，治疗部位于左侧背外侧前额叶，频率10Hz，刺激时间4s，时长20min，800个脉冲，治疗约4周，期间未见明显异常表现，舍曲林逐步加量，最大量加至200mg/次qd，治疗1月后仍情绪低落、想哭，后调整用药，交叉换药，舍曲林减停，盐酸氟西汀分散片20mg/次qd，最大量加至60mg/次qd；喹硫平0.1g/次qn；治疗1月，治疗效果仍不理想，情绪仍较差，低落，哭泣，较为紧张，不愿与人交流，思维联想迟缓，睡眠差，间断苏醒，自我评价低，有自伤念头，意志活动减退，病理性增强，部分自知力，汉密尔顿抑郁量表评分17分。经3种以上抗抑郁剂治疗后，患者情绪仍较为低落，仍存在较为强烈的自伤、自杀观念，与家属沟通后，考虑行MECT，氟西汀减量至20mg/次qd，喹硫平维持原剂量使用。药物减量第2天，患者于2020年9月24日首次行MECT，选择波宽0.5ms，频率10Hz，通电时间5.6s，电量50.5mc，能量10%，发作持续约5s，发作不完全，未见明显肌群收缩，治疗后未见不良反应。9月26日第2次MECT，将能量加至15%，余药物及频率等较前无变化，面部肌群可见收缩，治疗后无明显不适。9月28日行第3次MECT，治疗后未见不良反应。9月29日下午16∶32，患者突然四肢僵直，呼之不应，倒地不起，意识不清、双眼上翻、四肢抽搐，有轻微舌咬伤，无大小便失禁，持续2～3min，发作后表情迷茫，约20min后患者意识逐渐恢复，对发作过程不能回忆，急测血压137/69mmHg，心率106次/min，患者属突发癫痫症状，此前未见明显异常，患者未诉特殊不适，症状持续时间仅为数分钟，并逐渐缓解，排除癫痫持续状态[3]，考虑为癫痫大发作。临时予以地西泮5mg肌注、口服氯硝西泮1mg/次qn，口服抗癫痫药物丙戊酸钠0.2g/次bid，次日将氟西汀停用，改用度洛西汀初始剂量20mg/次qd,逐渐加至60mg/次qd，同时暂停MECT。当晚复查脑电图未见明显异常波，为正常范围脑电图。2020年10月1日查房，患者情绪好转，面带笑容，夜间睡眠可，无明显不适，未再癫痫发作，复查视频脑电图示：双枕区以中波幅9～10Hz α活动为主，脑电图正常；截至2020年10月20日，患者接触较前主动，情绪较为愉悦，睡眠、饮食及二便正常。后因学业要求出院。出院后随访患者三月，患者目前服用度洛西汀、喹硫平药物治疗，情绪平稳，未再出现情绪低落、烦躁表现，同时未再出现抽搐等癫痫发作表现。

2 讨论

回顾本案例诊疗全程，分析出现癫痫发作的可能性因素，包括影响癫痫发作阈值，抗抑郁药物的使用，MECT引发癫痫发作机制等方面。并就此给予部分癫痫发作的处理建议。

2.1 癫痫发作的可能因素

本病例患者家庭环境方面家属较为迷信，曾带患者至神婆治疗，且病程较长，就诊时心理压力较大。研究发现可能降低癫痫发作阈值因素包括睡眠减少、酒精及药物使用、闪光灯的照射和压力较大等[4]。药物方面如氯氮平、头孢菌素、氟喹诺酮、安非他酮和曲马多等已被证明可以降低癫痫发作阈值，从而引起癫痫发作。目前研究认为药物诱发的癫痫发作可不诊断癫痫[5]。该患者在接受MECT前已将药物减至最低剂量，笔者认为药物因素影响较小。本例行MECT，仍出现癫痫发作，经颅磁治疗20次过程中患者未出现明显癫痫样表现，停用经颅磁治疗数周后，仍未出现异常表现，因此患者治疗间期出现癫痫大发作，考虑与MECT刺激剂量有关。

2.2 MECT与癫痫

MECT通过在短时间持续刺激和频率不断增加的刺激序列中传递电流直到癫痫发作，通过成功诱发癫痫进而缓解精神症状。MECT刺激剂量是产生癫痫所需的电刺激量,刺激剂量等于刺激持续时间、脉冲频率、脉冲振幅和脉冲宽度的乘积。不良反应如近事记忆缺失，头痛头晕，恶心呕吐等，可自行缓解。MECT后岛叶灰质体积增加，促进精神病性症状的恢复，这一现象可能与电休克机制有关[6]。MECT过程中，出现癫痫阈值增加和癫痫持续时间缩短[7]，意味着MECT也有抗惊厥作用。但既往国外研究发现MECT继发癫痫发作病例[8]，此例患者所采用的刺激能量为15%，引发的癫痫抽搐表现不明显，且治疗后有较长缓解期。若考虑癫痫发作和MECT的关系，即MECT提高了癫痫发作阈值，癫痫发作可能是MECT造成[9]。

2.3 抗抑郁药与癫痫

目前指南不建议对轻度抑郁儿童及青少年患者使用抗抑郁药，对中度至重度抑郁患者在经过3个月的特定心理治疗试验证明不成功后才使用药物。众多研究表明，大多数抗抑郁药物相关的癫痫发作可能是药物使用的超高剂量有关[10]，特别是药物过量，这与动物癫痫模型一致[11]。一般儿童青少年首次无诱因发作概率为0.033%～0.082%[5],与一般人群相比，患有情绪障碍的患者癫痫发作的风险更高。文献显示当氟西汀药物剂量在20～60mg剂量下癫痫的发生率为0.2%，即在服用氟西汀治疗抑郁症期间，癫痫发作风险较常人增加约7倍，也曾有报道奥氮平联用氟西汀出现癫痫样发作[12]。回顾性观察研究表明，经SSRIs类药物治疗后，27.5%频繁癫痫发作的患者发作频率出现降低，表明SSRIs可能产生了积极的抗癫痫作用[10]。研究发现SSRIs和SSNRIs在治疗剂量下一般都是安全的，且不会加重癫痫发作频率[10]。抗抑郁药与癫痫发作之间并未得到明确统一结论，本例患者经多种抗抑郁药物治疗前后，监测脑电图未出现明显异常波。因此，正在接受抗抑郁药物治疗的抑郁症患者癫痫发作的发生可能是精神疾病自然病程的表现，而不是精神药物的医源性作用[10]。

2.4 癫痫发作治疗

对于新发癫痫发作患者，脑电图和影像学的具体结合对诊断癫痫是必要的。如果简单认为一次发作结合一个病变或一次发作结合脑电图癫痫样尖刺自动满足癫痫的诊断标准，那就过于简单化了[7]，我们应完善病史、体格检查、脑电图和脑成像等资料，进行全面准确的诊断。在新发作癫痫后首次服用抗癫痫药物的患者中，有7%～31%出现不良反应，最常见症状是嗜睡、头晕、视力模糊、皮疹、注意力和记忆困难。有研究表明2/3新发作癫痫患者无须治疗，但预防癫痫复发是必要的。对于新发癫痫患者，停止当前使用的精神类药物及物理治疗可能是最佳选择；在考虑治疗时，临床医生需要了解癫痫复发的风险、发作类型和病因、合适的抗癫痫药物选择以及预期的治疗时间。初步治疗建议静脉注射苯二氮卓类药物，必要时可重复使用[13]，为降低癫痫复发的可能性，暂停MECT；在选择抗癫痫药物时，应着重考虑治疗开始时间即癫痫发作期，需要快速给予抗癫痫药物，考虑使用一线单药治疗并且可用静脉制剂的药物包括苯妥英钠、丙戊酸盐、左乙拉西坦等。抗癫痫药物的选择还应考虑患者的共病、其他药物的使用、年龄、性别和药物费用等因素。

综上所述,本例患者整个病程治疗，接受多种抗抑郁药治疗后，部分药物治疗在时间上可能并未完全满足“足量、足疗程”标准，效果欠佳，行3次MECT后，出现意识不清、四肢抽动僵直等癫痫发作表现，患者癫痫发作时长较短，且为单次大发作，缓解后无持续反复表现，可与电疗后持续状态相区别，考虑患者用药史及全程病史，本例出现癫痫发作可能是MECT的刺激剂量较高所造成。有研究建议在成人患者行MECT时减少抗精神病药物剂量的使用[14]。

目前国内MECT间歇期患者出现癫痫大发作病例较为罕见，本例分析了患者MECT联合氟西汀药物治疗过程中诱发癫痫发作的各种可能性因素，并提供治疗参考，提示临床医务人员对于MECT治疗需提高警惕，对其不良反应需进一步了解，为临床MECT治疗提供经验。目前对于儿童青少年难治性抑郁症患者MECT所需要的具体安全刺激剂量仍未得到明确结论，年龄、性别、疾病种类、所用药物等因素都可能影响MECT有效安全刺激剂量，需进一步探索。

利益冲突：所有作者均申明不存在利益冲突。