孙冰教授治疗多囊卵巢综合征不孕经验及验案举隅*

李 治 陈 晖 胡 申 张 丽 孙 闵 孙 冰

(济宁医学院中西医结合学院，济宁 272067)

多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)在育龄期妇女中发病率(6%～15%[1])不断升高，是导致不孕的常见原因之一，PCOS所致不孕约占无排卵不孕的75%，且妊娠早期流产率高达30%～50%[2-3]，严重影响患者的生活质量。现代医学多采用克罗米芬等促排卵药物联合达英-35等调节内分泌药物[4]或辅助生殖技术等治疗。促排卵药物可明显提高排卵率，但常会导致子宫内膜变薄，不利于胚胎着床，对妊娠率的改善并不明显[5]，且有可能引起卵巢过度刺激综合征。本病归属中医“月经后期”“不孕”“闭经”等范畴，中西医结合治疗具有明显优势[6]，不仅可以提高排卵率，而且对后期妊娠率和活产率的改善均有很好的疗效。孙冰教授为全国优秀中医临床人才、山东名中医药专家，从事中医临床工作30 余年，擅长中西医结合治疗不孕不育症，兹将孙教授治疗PCOS的经验介绍如下。

1 补肾为本，肝脾兼顾，痰瘀同消

孙教授认为肝、脾、肾三脏功能失调和痰瘀阻滞是PCOS不孕的主要病机，其中肾虚为最基本病机。肾藏精，主生殖，诚如《傅青主女科》指出：“夫妇人受妊，本于肾气之旺也，肾旺是以摄精”。《圣济总录》指出“肾气亏虚，冲任不足，女子无子”。PCOS不孕患者多痰湿型体质，与肾虚亦密切相关，正如《医学入门》所言：痰源于肾，动于脾，肾阳虚或肾阴虚[7]累及肾阳均可出现。可见，肾虚是PCOS不孕的基本病机，所以孙教授治疗该病常用到熟地黄、枸杞子、山茱萸、菟丝子、女贞子、墨旱莲、桑寄生、鹿角霜、淫羊藿、杜仲等补肾药物。

肾中精气赖后天脾胃充养，若脾失健运，化源乏竭，胞宫失养，月经量少或经闭，卵子失于濡养而发育迟缓；而脾虚水湿不运，壅塞冲任胞宫，阻滞气机，气滞、痰阻、血瘀则导致排卵不畅而不孕，诚如《仁斋直指方论·卷之二十六》云：“肥人少子，亦由痰多脂膜闭塞，子宫不能受精而施化也。”“诸湿肿满皆属于脾”，尤其是肥胖型PCOS不孕患者与脾虚湿盛关系密切，故《傅青主女科》中提及：“妇人有身体肥胖，痰涎甚多，不能受孕者，乃脾土之内病也。”孙教授指出此类患者临床表现除肥胖外，还可伴有舌体胖大、苔腻、身重困倦乏力等痰湿表现，故常用党参、黄芪、白术、茯苓、山药、桂枝、砂仁等药物健脾益气祛湿。

《景岳全书·妇人规》指出：“产育由于血气，血气由于情怀，情怀不畅则冲任不充，冲任不充则胎孕不受，”《傅青主女科·种子》曰：“妇人有怀抱素恶而不能生子者，人以为天心厌之也，谁知是肝气郁结乎。”肝主疏泄，调达一身气血、津液，如若患者久病或求子心切，焦虑紧张，情志不畅，肝失疏泄，气滞血瘀，不仅影响经血正常排泄，更影响排卵和受孕。遵循“女子以肝为先天”的古训，孙教授临证经常用香附、柴胡、合欢皮、佛手、香橼等疏肝理气。

脏腑功能虚弱，痰瘀互结是PCOS的发病机制[8]，病久痰瘀互结，蕴结不散，卵巢则呈多囊样有形病变，患者伴有皮肤黑粗，为血瘀之象。化痰祛瘀破积消癥，对卵泡发育和子宫内膜厚度以及妊娠率有显著效果[8]，孙教授认为经前期末活血化瘀利于月经期的祛瘀及经后期的生新、经间期的活血利于卵泡的排出，常用桃红四物汤加减(桃仁、红花、当归、川芎、益母草等)，还经常用三棱、莪术、桂枝、川牛膝、醋鳖甲等药破血通脉、消癥散结。

2 中西医结合，调经塑期为先

《素问·上古天真论》曰“二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”，最早提出了月经来潮与有子之间的关系，《女科要旨·种子》则提到“妇人无子皆由经水不调”。故中医以经水调畅为受孕前提。结合现代医学月经生理理论，正常月经周期伴随着卵子的发育、成熟和排出，而本病主要临床表现为月经不调以及随之而来的不孕，因此，“种子必先调经”。根据月经行经期、经后期(卵泡期)、经间期(氤氲期)、经前期各期阴阳的消长转化特点进行分期用药，调周法由此产生[8]。调周法实际是中西医辨病而治的体现[10]。孙教授继承古今医家经验，结合现代医学成就，治疗时以调周为法，注重卵泡发育及子宫内膜监测，力争精准实现调经种子：一般月经第5天即进入卵泡期，此期阴血亏虚，阴长为主，应滋阴养血，常用二至丸合八珍汤加减(女贞子、墨旱莲、熟地黄、菟丝子、当归、白芍、黄精、山药、党参、白术、桑寄生等)，并加入砂仁避免药物滋腻碍胃；月经第13～15天则重阴必阳，阴阳转化，进入真机期，此期气血调和、脉络通畅方能正常排卵，治当理气活血通络，如阴道B超见直径达18mm的成熟卵泡，则及时理气活血通络促排，常用补肾促排汤加减(柴胡、桃仁、红花、苏木、刘寄奴、青皮、皂角刺、桑寄生、女贞子、墨旱莲、牛膝等)，并嘱咐患者当日及隔日同房，如果卵泡排出不畅，加重理气活血药的用量，并加入皂角刺、路路通、王不留行、鳖甲等活血通络之品；排卵后进入经前期，此期阳长阴消，重在助阳，亦要兼顾补阴，常用归肾汤加减(菟丝子、淫羊藿、杜仲、熟地、旱莲草等)；重阳必阴，阴阳转换，进入行经期，此期重在除旧，因势利导，引血下行，常用血府逐瘀汤加减(柴胡、香附、莪术、桃仁、红花、当归、赤芍、益母草、元胡等)。孙教授指出经后期和经间期是治疗PCOS不孕的关键时期，应注重此期的调节。中西医各取其长，单纯中药治疗卵泡仍发育障碍者，常在月经第5天联合来曲唑口服，促卵泡发育和排出；子宫内膜过薄者，配合使用戊酸雌二醇片；伴高胰岛素血症和高血糖者，配合使用二甲双胍；雄激素过高者，可先行使用达英-35调整2～3个周期。

3 辨证施治，调护安胎

调周法是孙教授辨病治疗PCOS不孕的重要着眼点，但不忘中医之辨证施治和调护。如对于初潮晚、平素腰膝酸软的患者孙教授认为多偏于肾虚，治疗时多重用熟地、枸杞子、山茱萸、菟丝子、黄精等补肾药物；肥胖乏力、皮肤油腻患者则多偏于脾虚湿盛，常用到党参、黄芪、白术、山药、茯苓等并同用菟丝子、淫羊藿、杜仲等温补肾阳药。对于焦虑抑郁、烦躁易怒的患者，孙教授在治疗中常用到柴胡、白芍、青皮、枳壳、香附、佛手、合欢花等理气调肝药，并且注重调畅患者的情志，同患者积极沟通，嘱咐患者树立信心、放平心态，坚持锻炼减重并调节饮食，严格限制高糖高脂摄入，以增强治疗效果[1]。孙教授亦反复指出：受孕后，安胎十分关键，常给予党参、白术、熟地、菟丝子、枸杞子、杜仲、桑寄生、砂仁等培本固胎药物服用，并指导患者均衡饮食，坚持规律作息、适量锻炼，定期复查。

4 典型案例

郑某，女，27岁，教师。2016-04-02初诊。主诉：月经不规律2年余，拟妊娠。现病史：2年来患者月经不规律，曾完善检查诊为PCOS，未避孕一年未怀孕，丈夫查精液常规正常。月经周期30～60d，6～10d净，LMP:2016-02-27，量可，6日净。现常感乏力，外院3月16-19日监测卵泡12mm即排。查体：舌体胖大细颤，舌质红，舌底瘀，苔薄黄腻，脉弦滑。诊断：PCOS不孕(气虚湿瘀证)。处方：柴胡10g，香附12g，白芍15g，党参12g，高良姜6g，桂枝10g，红花10g，莪术15g，赤芍15g，益母草15g，元胡15g，炙甘草6g，4剂，水煎服，1剂/日。并嘱其月经第5天开始服来曲唑片1片/d，连服5d。

2016-04-09二诊：服药后于2016-04-03月经来潮。现月经第7天，尚未净，已服来曲唑3d。处方：党参20g，黄芪30g，白术15g，茯苓15g，白芍15g，当归10g，女贞子15g，旱莲草15g，三七粉3g(冲)，仙鹤草15g，茜草10g，生地炭15g，桑寄生15g，炙甘草10g，6剂。

2016-04-16三诊：月经第14天，监测阴道B超：EM,9.5mm(A) ；Rov 卵泡(mm),11.5×1，11×1，10×2，9.5×1，(8～9)×3，7×1，(5～6)×2。Lov 卵泡(mm)：12.5×1，10.5×1，9×1，(4～5)×3。上方去茯苓、赤芍、三七粉、仙鹤草、茜草、生地炭，加熟地15g、鳖甲20g、黄精30g、枸杞子15g、山茱萸12g、菟丝子15g，7剂。

2016-04-23四诊：月经第21天，阴道B超：EM,11mm(A);Rov 卵泡(mm),18×1，10.5×1，9×2，(7～8)×6，5×3。Lov 卵泡(mm)：9×1，8×2，(6～7)×4，5×3。处方：柴胡10g，红花10g，桃仁10g，当归12g，苏木10g，刘寄奴15g，青皮10g，桑寄生15g，怀牛膝12g，旱莲草15g，女贞子15g，皂角刺10g，炙甘草6g，3剂。嘱近3日隔日同房。

2016-04-30五诊：04-25监测已排卵。目前月经第28天，舌质红，苔薄白，脉弦细。处方：党参15g，黄芪15g，白术15g，熟地15g，白芍 15g，山茱萸12g，山药15g，生地12g，麦冬15g，当归10g，桑寄生15g，菟丝子20g，枳壳10g，6剂。并加服黄体酮胶囊，每次50mg，2次/日。

2016-05-07六诊：现排卵后13d。查舌质红，苔薄黄腻，脉弦细。处方：上方去枳壳加黄芩10g、佛手10g，6剂。

2016-05-14七诊：排卵后20d。觉口气重。2016-05-14孕酮20.84ng/mL，绒毛膜促性腺激素1642.00mIU/mL。诊断：早孕(脾胃湿热)。处方：党参15g，白术15g，当归 6g，桑寄生15g，白芍15g，菟丝子20g，枳壳10g，厚朴6g，茯苓15g，黄芩10g，炙甘草 10g，5剂。加地屈孕酮片 1片，2次/日。后监测孕酮、B超正常。2017-01-09顺产一男婴。

按：患者近两年月经不规律，常感乏力，舌胖大，舌底瘀，舌红苔黄腻，辨为气虚湿瘀证。首诊时月经35d未至，此时应顺应行经期特点因势利导，重在除旧，治以疏肝行气活血。二诊，值经后期，需顺应经后期阴长的特点，滋阴养血、辅助阴长，二至丸合八珍汤加减，并重用黄芪和白术，辨证施治，同时联合来曲唑促进卵泡发育及排出。三诊虽值月经第14天，但卵泡过小，结合患者外院检查卵泡过小即排，考虑属肾精亏虚，遂加熟地、鳖甲、黄精、枸杞子、菟丝子补肾填精，所谓“精不足者，补之以味。”菟丝子、山药、黄精性味平和可用至30g，补肾精安胎元。四诊，子宫内膜达受孕厚度，卵泡达18mm，属真机期，抓住时机理气活血、通络促排。五诊B超显示已排卵，此时宜温肾益气养血安胎。同时联合黄体酮胶囊，增加子宫内膜储备，为孕育胚胎奠定基础。受孕后重在安胎，并联合地屈孕酮。经过调理患者顺利分娩一男婴。孙教授擅长中西医结合治疗不孕症，在治疗PCOS不孕症方面有独到的见解和用药经验，帮助无数患者成功受孕分娩。中西医结合治疗PCOS不孕效果优于单纯西医治疗，妊娠率可达70%[6，11]，运用调周法结合辨证论治效果显著。

5 小结

PCOS不孕的病理核心是卵泡发育和排出障碍，月经的正常与否是卵子成熟和排出的先决条件和重要标志。孙冰教授衷中参西，抓住PCOS不孕病理核心，运用调周法结合辨证论治、中医与西医相结合，以中药为主，重塑月经周期，以实现调经种子；而且治疗与调护相结合，调经、助孕、安胎步步紧扣，帮助很多患者成功受孕分娩，其治疗经验为临床治疗该病提供了宝贵的思路。

利益冲突：所有作者均申明不存在利益冲突。