被动下肢抬高试验联合颈动脉校正血流时间在评估正常成人血容量状态中的应用价值▲

亢春苗 刘 莉 穆 靓 南淑良

(陕西省人民医院超声科，西安市 710068，电子邮箱：kangchunmiao5650@163.com)

液体复苏是治疗急性循环衰竭患者的基础，但过度复苏会导致容量超负荷，进而导致不良临床结局[1]。目前已有多种方法监测患者的血流动力学状态并指导液体复苏治疗，如漂浮导管法、经肺热稀释法、超声检查等[2]。下肢被动抬高试验(passive leg raising,PLR)是一种非侵入性的评估方法，其可以利用重力作用使静脉回心血量在短时间内增加200～300 mL，通过增加左心室前负荷从而使每搏输出量或心排血量增加，PLR预测患者容量反应性的效能已在多项研究中得到证实[3-5]，其已被广泛应用于容量反应性的评估。目前，已有多种方法可用于测定PLR的血流动力学反应，如经食管超声主动脉血流多普勒、生物电抗和心脏血流速度时间积分等[2,6-7]。然而，这些方法具有侵入性、设备昂贵、技术要求高等缺点。颈动脉多普勒超声作为一种无创性的血流动力学评估方法受到许多学者的关注，超声测量颈动脉血流校正时间(corrected flow time,FTc)的变化已被证明与血容量的增减相关，而FTc被认为是一种可行的评估血容量状态的指标[8-10]。本研究探讨PLR联合FTc评估正常成人血容量状态的价值，为FTc在重症患者血容量状态及容量反应性评估中的应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2019年1～8月在我院体检的563名正常成年人作为研究对象，其中男性265名、女性298名，年龄19～71(40.78±11.64)岁。纳入标准：(1)年龄18岁以上；(2)血常规、尿常规、肝肾功能化验结果均正常；(3)血糖、血压、血脂均正常；(4)心电图、胸片、超声心动图检查正常。排除标准：(1)心律失常患者；(2)有糖尿病、心血管疾病或肾脏疾病病史者；(3)检查前3个月内有输血史者。本研究符合医学伦理学标准，并经医院伦理委员会批准，且均取得研究对象的知情同意。

1.2 仪器与检查方法 采用飞利浦EPIQ 7超声诊断仪(L12-3探头，探头频率3-12 MHz)分别在PLR前后进行颈动脉超声检查。受检者平躺于电动床上，首先取仰卧位，于甲状软骨下缘水平获取双侧颈动脉纵轴断面图及血流频谱，使超声声束与血流方向夹角小于60°，存储连续3个稳定心动周期的图像，然后行PLR试验。先将床头抬高45°，使受检者处于半卧位，再嘱受检者改为仰卧水平位，然后将床尾升高使受检者下肢被动抬高45°并持续60 s，再次获取颈动脉纵轴断面图像及血流频谱并存储。超声检查由同一位有经验的超声医师操作，测量受检者PLR前后的颈动脉血流时间、心动周期时间(cardiac cycle time，CCT)、心率、阻力指数，连续测量3个心动周期取平均值。此外，测量受检者PLR 前后的血压，并且记录受检者年龄、性别、身高、体重、腰围。采用公式计算相关指标，心率=60/CCT，FTc=血流时间+1.29×(心率-60)[11-12]，体质指数=体重/(身高)2。图1为FT、CCT的测量示意图。

图1 颈总动脉血流频谱及血流时间、 CCT的测量示意图

1.3 统计学分析 采用SPSS 18.0软件进行统计分析。计量资料以(x±s)表示，两组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；采用多元线性回归分析PLR前右侧颈动脉FTc的影响因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 不同性别正常成人PLR前后右侧颈动脉FTc的比较 563名正常成人PLR前右侧颈动脉FTc为(328.81±12.63)ms。正常成年女性PLR前及PLR后的右侧颈动脉FTc均长于男性，且正常成年男性及女性PLR后的右侧颈动脉FTc均长于PLR前(均P<0.05)，但正常成年男性及女性PLR前后的右侧颈动脉FTc的差值差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2 正常成人不同侧PLR前后颈动脉FTc的比较 正常成人PLR前后左、右两侧颈动脉FTc比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，但PLR后左、右两侧颈动脉FTc均较PRL前明显增加(均P<0.05)，见表2。

表2 PLR前后两侧颈动脉FTc的比较(x±s,ms)

2.3 PLR前右侧颈动脉FTc的影响因素分析 以PLR前右侧颈动脉FTc为因变量，以性别、年龄、身高、体重、腰围、体质指数、平均动脉压、心率、颈动脉阻力指数为自变量(男性=1，女性=2；其余自变量均以连续变量纳入)，进行多元线性回归分析，结果显示性别是PLR前右侧颈动脉FTc的独立影响因素(P<0.05)，见表3。

表3 个体因素与FTc的线性回归分析结果

3 讨 论

目前，正常成人颈动脉FTc的分布规律和正常范围尚未明确。2014年Blehar等[8]研究发现，脱水患者补液前的平均颈动脉FTc为299 ms，补液后增加至344 ms。最近有研究表明，处于高容量状态的终末期肾病患者的平均颈动脉FTc为345 ms，在常规血液透析后下降到307 ms[9]。而本研究中，正常成人的平均颈动脉FTc值约为328 ms，与Mackenzie等[10]的研究中自愿献血的健康人平均FTc值为320 ms相似。早在Blehar等[8]首次测量颈动脉FTc之前，已有大量研究[17]探讨了经食管超声测量胸主动脉FTc的准确性，但由于这些研究仅纳入插管或镇静的患者作为研究对象，因此对于正常人群的胸主动脉FTc分布尚不清楚。既往的研究普遍认为胸主动脉FTc在330～350 ms 范围之内是低血容量的表现[18-19]，但目前还没有关于颈动脉和胸主动脉FTc之间关系的研究，由于经胸主动脉测量得到的FTc用于诊断低血容量时的截断值，在经颈动脉测量FTc中属于正常范围，因此这两种方法可能不能互换使用。

本研究中，正常成年女性的右侧颈动脉FTc值高于男性(P<0.05)，与Hossein-Nejad 等[20]的研究结果相似，因此我们建议对不同性别的患者采用不同的正常值范围，以确保FTc在预测容量状态方面的准确性。此外，本研究中女性和男性健康成人在PLR前后的FTc差值差异无统计学意义(P>0.05)，因此可以认为，虽然男性和女性之间的右侧颈动脉FTc值有所不同，但可以将PLR前后右侧颈动脉FTc的差值作为评估容量反应性的参考。多元线性回归分析结果显示，性别是PLR前右侧颈动脉FTc值的独立影响因素(P<0.05)，而年龄、身高、体重、腰围、颈动脉阻力指数、体质指数、平均动脉压、心率均不是其独立影响因素(均P>0.05)，这与Hossein-Nejad 等[20]的研究结果相似，但Schober等[21]的研究发现，胸主动脉FTc值与年龄相关，随着年龄增大，FTc值增加。因此，颈动脉FTc值是否与年龄相关，还需要多中心、大样本量研究进一步验证。本研究还对研究对象的左、右双侧颈动脉FTc值进行比较，发现双侧颈动脉FTc值差异无统计学意义(P>0.05)，因此双侧颈动脉FTc的测量可以互换，这在急诊和重症监护室中特别重要，因为在受伤或需要医疗操作(比如中心静脉置管)的情况下，如不方便测量一侧颈动脉时，可以测量另一侧。

综上所述，颈动脉FTc值结合PLR试验可敏感地发现血容量的微小变化，正常成人PLR前右侧颈动脉FTc及PLR前后FTc变化或可为重症患者血容量状态及容量反应性的评估提供参考；性别是PLR前右侧颈动脉FTc的主要影响因素，应该针对不同性别的患者确定不同的颈动脉FTc正常值范围。但是本研究结果是否可推广应用于其他人群，还需进一步研究。