我国社会工作介入老年临终关怀实务的文献研究

2021-12-07李秋娴

客联 2021年10期

李秋娴

一、背景

随着老龄化进程加快，我国人口已经进入老年型。官方预测，到 2040年，65岁及以上人口占总人口的比例将超过20%，老年人口高龄化趋势日益明显。[i]与之俱增的是老年人照护尤其是临终照护需求。在我国传统的生死观和家庭观的背景下，大部分老人都坚持由家庭照料。然而伴随着我国人口及家庭结构的变化，传统家庭临终照顾的负担加重，已开始转向社会化照顾服务。

临终关怀（Hospice Care），指倾力于提升人们死亡质量，涉及医学、护理、社会工作、心理学等多学科[ii]，讲求“全人照顾”。从本质上看，社会工作与临终关怀是一致的;从功能角色上看，社会工作者（以下简称“社工”）作为社会服务提供者，是临终关怀服务中不可或缺的部分。

老年临终照顾问题的社会化，为社会工作的介入提供了动力，也为相关实务研究提供了必要性。本文通过文献分析，整理有关社会工作介入老年临终关怀的研究，比较分析成效，寻找有效的服务路径。

二、概念界定与研究现状

（一）临终关怀

世界卫生组织对临终关怀定义为：一种照护方法，通过运用早期确认、准确评估和完善治疗身体病痛以及心理和精神疾患来干预并缓解患者痛苦，并且以此来提高罹患威胁生命疾病的患者及其家属的生活质量。

临终关怀医院创始者西希里·桑德丝曾提出“综合痛”[iii]的概念。它不但包括肉体的疼痛，还包括社会、情感甚至精神方面的痛苦。由此，笔者以为，临终关怀就是从患者生理、心理及社会关系网络方面缓解其疼痛的方法，关注的是“优死”而不止是“疗愈”。

（二）社会工作介入临终关怀的研究现状

20世纪 80年代我国引进临终关怀学科，学者们开始在不同领域进行探索。中国生命关怀协会调研发现，截至2012年我国共建立了 200多家临终关怀机构，有近万名从业人员[iv]。但同时社会工作的介入却发展得相对较缓。由于临终关怀学科兴起时便属于医学领域范畴，因而目前有关临终关怀的研究多在医学、护理学领域。有关社会工作介入的研究在近几年来才发展起来，尚缺乏对实务系统的思考与总结。同时，笔者发现少有将老年群体作为整体研究，缺乏系统性与代表性。

因此，笔者以“社会工作介入老年临终关怀的实务”为研究主题，从各大数据库筛选出具有可比较性与参考性的文献进行分析，对比各研究中的介入手法，探析其成功的经验与障碍，尝试总结出社工介入老年临终关怀的实务路径，为社会工作开展临终关怀提供参考。

三、研究过程

（一）文献检索

确定关键词：鉴于Health care的翻译众多，如宁养服务、姑息照护、安宁照护、善终服务等，因此笔者分别将以上5个词作为关键词进行检索。

模糊检索：关键词确定后形成检索式，以“社会工作（题名）+临终关怀/宁养服务/姑息照护（题名）”为检索式进行模糊检索。结果显示，在中国知网、维普中文刊、台湾学术文献数据库、人大复印报刊资料网络版等数据库中，共检索得261篇中文文献。

（二）文献筛选

在初步的大范围检索后，增加老年人的相关词，进行精确的检索，筛选出16篇相关文献。在“社会工作与临终关怀”主题的研究中，对老年人的研究仅占6.1%。可见，当前我国有关社工介入老年临终关怀的研究仍比较少且缺乏系统性，有待补充。

四、文献分析

（一）文献基本信息

经过精确筛选后，得14篇与本文研究主题切合的文献，见表。

（二）文献研究结果

1.社工介入老年临终关怀具有必需性与可行性

学者王晓丽[v]结合需求理论，从理论及现实层面分析社会工作介入临终关怀的依据与可能性。

而刘璐、冀鹏飞、周羽中[vi]以老年人临终关怀的案例为切入点，分别从临终关怀与社会工作两者的理论基础及工作手法上论证社会工作介入临终关怀的必要性与可行性。

鲁丽倩[vii]指出社会工作是科学的专业助人活动，以利他主义为指导，从性质与追求上与临终关怀具有一致性。

2.社工介入老年临终关怀应探索本土化的路径

刘博、佟兴、刘学凯[viii]从专业价值及伦理角度分析社工介入老年临终关怀的伦理困境与冲突，从理念、路径两方面提出重构伦理的建议。

赵金才[ix]以本土化为视角进行分析，针对社会工作介入老年临终关怀本土化的问题，提出关注临终过程、发展生死教育这两条路径。

中国生命关怀协会[x]在2010-2011年开展了社区老年临终关怀模式研究。结合调研经验，从社工、医生及政府等多方层面提出有关推广中国特色的社区临终关怀服务模式的具体建议。

3.实务上以心理舒缓、建立支持性小组为主

在实务研究中，研究者多以一个或多个个案为例进行分析，也有对小组工作方法的介入研究。

王卫平、谭卫华、郑立羽[xi]以某医科大宁养服务的案例为例，解释说明社工在临终关怀服务中该扮演怎样的角色以及如何做的问题。

张智辉、李浪婵[xii]以“存在主义”、“灵性视角”为理论依据，以老年癌症患者为对象，分析社工介入宁养服务的过程及其成效，最后提出生命教育与制度体系的完善等建议。

温锦旺[xiii]以社会支持理论为依据、小组工作方法为手段，对多名癌末患者分组进行介入研究，分析支持性姑息治疗小组对临终患者的作用。

鞏鲜尼[xiv]以无国界社工慈宁服务的实务为例，对开展的小组过程进行描述和分析及评估，探讨小组工作方法介入孤寡老人临终关怀的模式。

社工一般对临终者开展为期4-6月的服务，1名社工带领3-4名志愿者以每周1-3次的频率进行探访。社工根据临终者的不同心理状态及表现采取具体的方法，如进行人生回顾、预遗嘱等，缓解其对死亡的恐惧以及因病痛产生的绝望、焦躁等不良情绪。

五、讨论与总结

（一）对当前介入实务研究的讨论

1.社工介入以心理舒缓为主

在社工服务开展前，有三个需要思考的问题：服务对象是谁，其内在需求如何，如何开展服务。在社工介入老年临终关怀时，首先要了解服务对象的内心世界及需求。研究表明，临终患者尤其老年临终者除了生理上的疼痛外，普遍存在着恐惧、焦虑、遗憾、自我效能感低等。

因此当前实务研究，从老年临终者的需求出发，以心理及社会支持层面为服务目标，如协助案主正确面对死亡、缓解焦虑、提高自我效能感、改善家庭或社交关系等。围绕这些目标，社工在介入中多采用叙述疗法、生命回顾等技巧;同时也注重艺术疗法，发挥音乐、书籍、颜色等环境的舒缓作用。从结果上看，经过1-3个月或1年的介入，服务对象的精神状态大多有一定程度的改善。

当前在实务中社工的技巧都可概括为灵性照顾手法，即协助临终者正确面对死亡、重建人生意义[xv]，最终使临终患者在与自己和解、与他人和解后安详离去。不同于我国大陆，在国外或港台地区，灵性照顾已形成体系，一般由专业的灵性照顾团队进行，社工在其中担当联系者、带领者及执行者。

2.社工角色主要为服务者与协调者

2010-2018年，国内关于社会工作介入临终关怀的研究有200多篇，其中约10%以角色探讨为主题，其余也将社工角色作为重要讨论部分。

从文献看，社工在临终关怀实务中主要角色有两个：（1）服务提供者与支持者。主要表现为宣传临终关怀及死亡教育等概念知识，开展临终关怀服务包括促进老年临终者重新体会人生价值、对临终者或照顾者进行哀伤辅导等。（2）协调者。主要是指在服务对象及其家属间的协调沟通。而在临终关怀普及的国家或地区，临终关怀服务是由多专业跨学科的团队开展，因此社工的协调作用不仅是对服务对象、还包括团队间以及服务对象与团队成员间的沟通协调。

3.社工需与医护人员、志愿团队密切配合

通过分析文献发现，社工介入老年临终关怀的过程与医护人员的联系十分紧密。一方面，社工需要向医护人员了解老人的具体情况，同时学习基本的护理照顾知识并对志愿者开展相应的培训;另一方面，社工在服务中密切关注老人病痛情况，及时将其不良的生理反应或需求反馈给医护照料者。

（二）当前社会工作介入老年临终关怀的不足

1.服务对象与内容较为单一

就当前文献看，无论小组工作还是个案工作，社工的介入大多以老年临终患者为主要服务对象，以心理舒缓为主要内容。

社会工作介入心理舒缓是为满足全人照顾概念中“心灵”的要求，弥补医护治疗的不足，但从专业角度及服务对象需求看，服务内容较為单一。因为经济问题、家庭问题等常是该群体最为困扰的问题。中国生命关怀协会曾对30名家庭照顾型临终老人进行访谈，发现90%是因经济困扰引起心理问题。他们大多数因为长年的慢性疾病导致家庭治疗照料花销大。加上求医心切，许多老人或家属会自行购买保健药。这一方面说明临终老人家庭的经济问题突出，另一方面也说明临终老人乃至家属在医疗方面的信息较为闭塞。因此，社工介入还要注意发挥好医患间的链接作用。

在对象上，当前对临终对象照顾者的介入研究仍然不足。对老年临终者而言，影响最大的是日常照护他的家属或护理员。照护人员的情绪在很大程度上会影响到照护质量。当前我国老年临终患者的主要照顾者是伴侣或子女等亲属，长期的照护压力与互相消耗不利于家庭的和谐。这都表明对照顾者服务的必要性。对照顾者的服务，国际上称为“喘息服务”[xvi] （2）即由社工或义工护理员短暂代替照护者，给予其适当的空间与时间，以缓解照料压力。在港台及国外，喘息服务已有成熟的体系。而大陆因临终关怀发展起步较晚，对喘息者的相关服务仍在探索中。

2.介入角色单一，团队协作不明显

从实务研究上看，当前因体系未完善、队伍未健全等，社工主要围绕临终者及其家属服务，鲜有团队的作用。

学者们分析国外临终关怀服务经验，总结出社会工作的介入角色还包括资源提供者、政策倡导者[xvii]。如美国，社工的协调作用体现在：维持临终者及其家属、医护人员、社区等多方沟通，协助处理临终关怀相关事宜诸如遗嘱、追悼会等。

临终关怀是涉及多专业的交叉型学科，因此在开展服务时应由多专业的成员相互协作完成。社会工作的介入实务也应包括推动临终关怀团队组建、促进协作等目标任务。

3.评估工具与标准尚未统一，介入成效难有说服力

在这些研究中，对成效的评估较少甚至没有可供量化的评估指标。研究者常用的是服务满意表，更针对性的有老年抑郁量表、社会支持量表等，以及对服务对象行为态度的观察。在服务中如何选择评估工具，不同研究者有不同考虑。但没有统一的标准或规范，介入的成效难以鉴定使得社工介入的方法也无法形成体系。

（三）小结

随着老龄社会的发展以及人们对生活质量的追求，临终关怀定成为重要议题。

自我国引进临终关怀以来，社会工作介入临终关怀服务已有二十多年，在理论及实务探索上都取得一定的成效。但仍有许多问题待思考与完善，如专业临终关怀团队的建立及社会工作与其他学科专业的配合;临终关怀服务对象的界定标准;规范的制定，如资金获得、主管部门、行业评估标准等。这些问题不仅需要社会工作，更需要社会工作与医学、心理学、护理学等各学科对话与思考。

就当前的社工介入研究来看，可以从对象的界定、服务内容的丰富、标准的统一、队伍的组建等方面进行思考。临终关怀刚进入我国短短二三十年，其发展道远且阻，该如何构建我国特色的临终关怀服务模式，如何提供惠及面更广的服务，有待更深入的探索研究。

注释：

[i] 数据来源：《中国人口老龄化现在分析》.中国报告大厅 http：//www.chinabgao.com/k/renkou/28793.html

[ii] 崔以泰黄天中.临终关怀学理论与实践.北京：中国医药科技出版社，1994：292.

[iii] 许加明.社会工作介入老年临终关怀的探析.社会工作（下半月），2010

[iv] 严勤施永兴.中国临终关怀服务现状与伦理探讨.生命科学，2012，（11）

[v] 王晓丽.社会工作介入临终关怀的理论与现实分析.《社会工作》学术版，2006，（4）.

[vi] 刘璐.冀鹏飞.周羽中.社会工作介入临终关怀的实践与反思——以老年人个案工作为例.纳税，2017，（13）

[vii] 鲁丽倩.守护夕阳余晖的绽放——谈社会工作与临终关怀.中国社会工作，2018，（29），50-51

[viii] 刘博、佟兴、刘学凯.本土化老年临终关怀服务社会工作介入的伦理困境再审视.中国医学伦理学，2018，（6）

[ix] 赵金才.本土社会工作介入临终关怀服务领域的两种路径.社会工作学术，2011

[x] 中国生命关怀协会.“创建社区老年临终关怀服务模式研究”调研报告.中国会议，2011