当好医保基金基层“守门人”

■文／葛斯庆

作者单位：内蒙古自治区鄂尔多斯市医疗保障监测中心

《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）已于2021 年5 月1 日起施行，标志着医保基金监管工作迈入法治化、专业化、规范化的新时代。基层监管人员的业务素质和工作能力关系着医保基金监管工作质量，应新形势要求做好队伍建设，是确保基金安全高效、合理使用的前提和基础。

基层监管队伍建设不足

当前，基层医保基金监管队伍主要由医保行政部门和经办机构工作人员构成，在队伍建设上存在较大的不足。

医保基金监管队伍不健全。长期以来，在行政监管上医保基金与其它社会保险基金一同监管，没有建立单独的监管队伍，监管的细致程度和专业化不强；在经办监管方面，关注点集中于报销过程中的票据审核，深入医药服务机构进行现场检查的人员不足，不能及时发现串换药品、挂床住院等违法行为。医疗保障局由于成立时间较短，很多地区尚未设立专门的基金监管队伍。

监管人员工作能力有待加强。在依法监管方面，《条例》出台之前，医保基金缺乏监管依据，监管人员需要自行把握和决定的情况较多，自由裁量幅度过大，在工作中形成重事实、轻过程的思维习惯，没有建立起严格的程序意识。在专业监管方面，监管人员虽然大多对医保政策较为熟悉，但医药学和医药服务管理方面的知识储备明显不足，无法对医疗服务的合理性进行延伸监控。在现代医保治理方面，基层监管人员的工作局限于政府监管层面，缺乏基于信用管理的医保基金监督，不能适应建立全方位监管格局的要求。

缺乏针对性的岗位管理和激励机制。受传统医保工作更加注重参保扩面的影响，多数医保基金监管机构尚未建立起完善的工作绩效评价机制。在人员选配方面，主要表现为没有充分认识到基金监管工作的专业性，未能在深入开展工作分析的基础上设定岗位、明确人员选配条件；在基金监管工作绩效评价方面，还不能基于岗位和工作的责任制定和细化指标、对管理岗位的认识停留在业务保障层面、人员日常管理中奖惩机制不完善。

新时代基金监管工作类型分析

医疗保障基金使用主体多、链条长、风险点多，《条例》的出台规范了基金监管工作，还将基金支付范围内医药行为纳入监管范围。新时代医保基金监管已由传统对“钱”的管理，扩大为对相关医药服务、医保支付的监管，对基金监管队伍建设提出了新要求。当前，基金监管呈现出一系列新的特点：骗取基金的手段更加隐匿、参保人员与医药服务提供方合谋骗保、医保基金支付政策变化加大监管工作难度等等。而且，人员配备存在明显短板。目前，全国只有部分地区（如天津、上海和徐州等城市）建立了专门的基金监管机构，各地对监管人员应当具备的核心能力也缺乏明确要求，监管队伍的工作效能存在很大的不确定性。

新时代下医保基金监管行政部门及执法人员面临着一系列新的挑战，精准科学地选人用人是加强基金监管能力建设的重要保障。在人才评价和培养中广泛应用胜任力分析，可以为医保基金基层监管队伍建设提供必要依据。

基层基金监管岗位要求的胜任力。胜任力指劳动者从事某一岗位工作所需要具备的动机、态度、价值观、知识、技能等特征，这些特征可以分为偏向于对胜任者基础素质要求的显性胜任力（如知识、技能、能力等等）和相对较为深层但往往能够决定人们行为表现的隐性胜任力（如动机、气质、信念、价值观等等）。医保基金监管人员的胜任力主要由四方面构成：首先是职业价值观，这决定了监管人员开展工作的动机，以及不断提升工作能力和绩效的期望；其次是职业道德，它能确保监管人员主动遵守社会主义道德规范和法律要求；第三是工作技能，这是科学开展基金监管工作的重要基础，它既是衡量监管人员是否具备相应工作能力的评价标准，也是监管人员取得更高工作绩效的基本保障；第四是专业知识，它和工作技能一样，都是监管人员立足本职、开展基金监管工作的重要基础。

从胜任力组合分析基金监管工作的类型。按照对显性胜任力和隐性胜任力要求的高低，基层医保基金监管工作内容可以划分成四个象限，分别为保障性工作、业务性工作、管理性工作和探索性工作（见下图）。

（1）保障性工作。此类工作多为具体的操作性任务，涉及的专业判断和行政协调相对较少，对其显性胜任力和隐性胜任力的要求都不算太高，是基层监管工作的基础。例如数据监控工作，工作者只需掌握智能监控系统操作规则，及时做好异常数据的登记和转交即可。

（2）业务性工作。此类工作是基层监管工作的核心，对显性胜任力的要求比较高，要求工作人员熟知医保政策和基金使用管理规定，掌握一定的医药和行政知识，具备较强的数据分析能力和发现问题能力，并能依照职责要求作出符合法律规定的判断。例如现场调查工作，只有在全面掌握医保政策并具备一定医药知识的前提下，才能保证在实地检查中及时发现违法违规行为。

（3）管理性工作。此类工作指基层医保基金监管部门的管理工作，是开展基层监管工作的重要保障，对隐性胜任力要求高，需要工作人员具有较强的组织协调能力和表达能力。例如常规检查和飞行检查等工作的组织实施，要求组织者既要做好队伍组建，又要合理拟定工作进度，同时还要处理好相关部门之间的沟通协调。

（4）探索性工作。从事此类工作要求监管人员熟知医保政策和本地医保事业发展状况，不仅要具备较高的医药专业知识和管理能力，还要具有较强的学习领悟能力，能够及时、准确地掌握国家战略政策精神实质，这项工作对显性胜任力和隐性胜任力的要求都非常高。

加强基层监管队伍建设的对策

新时代医保基金监管工作具有覆盖面更广、部门协同更多、专业化程度更高等特点，唯有协同做好人员选配、能力培养和日常管理，才能切实提高基层监管队伍的工作效率。

规范岗位设置和人员选配。严格按照国家相关规定和本地工作规划，科学设置岗位安排。对于从事业务性和探索性工作的岗位，要在严格把握隐性胜任力标准的基础上，特别强调显性胜任力和相关工作经验；从事保障性和管理性工作的岗位，在要求具有相应的显性胜任力条件基础上，突出强调隐性胜任力要求和相关工作经验。为不断提升基金监管能力与绩效，依法监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，医保基金基层监管队伍必须充实大量具备法律、医药专业背景和相关管理知识的工作人员。为缩短人才培养周期、降低培养成本，尽快建设起专业素质更高的监管队伍，各单位在录用人员时应重点考虑从医药院校相关专业选拔后备人才。同时，基于当前队伍建设的迫切程度，可考虑从医药服务单位或法治管理机构的工作一线选拔技术和管理人才充实团队力量。

基于胜任力分析的基层医保基金监管工作划分

依据岗位胜任力要求做实业务培训。新时代医保基金监管工作具有覆盖面广、监管形式丰富、部门协调配合多、法治化和信息化程度要求高等特点，对基层监管人员的胜任力也提出了更高要求。队伍建设离不开教育培训，在制定培训计划、组织开展培训的过程中，要针对参训人员现有知识和能力结构，对照岗位胜任力要求确定培训内容，切实提高培训的有效性和实用性，帮助基层监管人员更快适应相关监管岗位的工作要求。各级基金监管部门需及时开展依法行政、医保和医药服务改革、智能化监控、信用体系建设等方面的培训，全面提高监管人员的工作视野和主动作为意识。在培训形式上，可以采取专家授课、岗位轮训、经验交流和挂职锻炼等方式，帮助基层监管人员全面掌握基金监管规定、及时更新工作知识、不断改进工作方法。同时，应经常组织考察学习，建立浸入式学习环境，使基层监管人员能够切身感受到先进地区的工作方式与工作效果；建立统筹区监管人员学习交流平台，畅通横向沟通渠道，促进互学互鉴、共同提高。

健全激励机制。充分调动基层监管人员的工作积极性，是做好基金监管的前提。有关部门应根据工作实际明确岗位职责和考核目标，做实日常考核与监督指导；针对不同岗位制定详细的工作标准，规范工作人员履职行为；强化考核结果运用，将考核情况作为绩效奖励、评优表彰、晋级晋职的主要依据；对于考核不称职者应及时调整岗位，对工作成绩突出者给予表彰奖励，发挥示范带动作用。■