单核细胞/高密度脂蛋白比值与2型糖尿病患者下肢动脉粥样硬化性疾病的相关性分析

韩孟冉，敖娜，王鹤，金实，杨晶，都健

近年来，2型糖尿病（T2DM）发病率急剧上升，而60%～70%的T2DM死亡患者与大血管并发症相关[1-2]，因此大血管并发症已成为T2DM患者的重要死亡原因。下肢动脉粥样硬化性疾病（LEAD）在T2DM血管病变中较为常见，表现为下肢动脉内-中层膜厚度（IMT）增加、动脉斑块形成甚或出现血管狭窄或闭塞。糖尿病患者LEAD发生率为非糖尿病患者的2～3倍[3-4]，而LEAD则是导致T2DM患者截肢、致残的主要原因，与患者的重症感染及死亡亦关系密切，可使患者的生活及生存质量大幅度下降。

活化后的单核细胞能够使内皮功能失调的速度增快，同时还可以通过分化等步骤形成泡沫细胞，而泡沫细胞与其他炎性细胞通过协同作用不断推进下肢动脉粥样硬化（AS）的发展[5]。有研究发现，高密度脂蛋白（HDL）具有动脉保护作用，能够有效延缓下肢AS的进展[6]，可能与其本身的抗炎性反应特性，或其参与的胆固醇逆转运、外流密切相关。单核细胞/高密度脂蛋白比值（MHR）作为一个损伤机制与保护机制并存的指标，被认为是一种能够反映炎性反应和氧化应激反应程度的新型标志物，在慢性肾脏疾病患者心血管不良事件中首次被提出[7]。与MHR相关的研究目前多集中在心、肾疾病[8]，而T2DM患者MHR与LEAD之间是否具有相关关系则较少为人关注。因此，本研究主要探讨了T2DM患者MHR与LEAD及其严重程度的相关性，旨在为T2DM患者下肢AS的早期预防及诊疗提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2018年9月—2019年9月于中国医科大学附属第四医院内分泌科就诊的T2DM患者400例，其中男227例，女173例；年龄20～87岁，平均年龄（59.5±11.6）岁。纳入标准：符合1999年世界卫生组织（WHO）制定的T2DM诊断标准[9]。排除标准：（1）严重肝、肾功能不全；（2）心功能分级3～4级；（3）任何系统性免疫疾病；（4）慢性炎性疾病或肿瘤；（5）近2个月内有手术、活动性感染或创伤；（6）有糖尿病急性代谢紊乱；（7）处于妊娠期或哺乳期。入组患者均对本研究知情并同意入组，本研究已通过中国医科大学附属第四医院伦理审查。

1.2 分组方法 按照下肢AS严重程度将患者分为四组：T2DM+AS1（单纯T2DM患者）组109例，T2DM+AS2（T2DM并下肢动脉内膜增厚）组97例，T2DM+AS3（T2DM并下肢动脉斑块形成）组109例，T2DM+AS4（T2DM并下肢动脉狭窄）组85例。

1.3 方法

1.3.1 临床资料收集 记录患者性别、年龄、T2DM病程、是否吸烟（吸烟定义为≥400支/年）、是否饮酒（饮酒定义为饮酒量＞100 ml/周）、是否合并高血压、近半年用药情况等，由专人测量并记录患者的身高、体质量，并计算体质指数（BMI），BMI=体质量（kg）/身高的平方（m2）。

1.3.2 实验室检查 患者夜间至少禁食8 h，并于次日清晨6：00取肘部静脉血（血常规2 ml，糖化血红蛋白2.0 ml，生化3.5 ml），以4 000 r/min离心5 min，离心半径22.5 cm，留取血清，由检验科室对标本进行检验。采用糖化血红蛋白分析仪（Premier Hb9210）检测糖化血红蛋白（HbA1c），采用西门子血细胞分析仪（ADVIA2120）检测中性粒细胞计数（N）、单核细胞计数（M）、淋巴细胞计数（L），采用西门子全自动生化分析仪（2400）检测空腹血糖（FPG）、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、HDL、低密度脂蛋白（LDL）、尿酸（UA）、肌酐（Cr），并计算MHR，MHR=M/HDL。

1.3.3 下肢动脉超声检查及AS分级 患者入院后由超声科专业技师应用PHILIPS-EPIQ彩色多普勒超声仪检查其双下肢动脉，并严格按照中国医师协会超声医师分会制定的《血管超声检查指南》[10]所提出的标准及要求操作：患者取仰卧位，对患者双侧下肢动脉（股总、股深、股浅、腘、胫前、胫后、足背）等进行检查，具体检查内容包括动脉内径、下肢动脉IMT、是否合并斑块、斑块数量和大小、血管狭窄程度等。根据下肢动脉AS的严重程度分为4级[10-12]：1级为无AS，动脉正常；2级为IMT增厚（IMT≥1 mm），但尚无明显斑块；3级为已有斑块形成，但动脉管腔狭窄程度（即斑块处血管管腔横截面积/正常血管管腔横截面积）＜50%；4级为动脉管腔狭窄程度≥50%。

1.4 统计学方法 使用SPSS 25.0软件进行统计学分析，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，多组间比较采用方差分析，非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，多组间比较采用Kruskal-Wallis H检验；计数资料以相对数表示，多组间比较采用χ2检验；相关性分析采用Spearman秩相关分析；采用多因素Logistic回归分析探究影响T2DM患者下肢AS及其严重程度的因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四组患者临床资料和实验室检查指标比较 四组患者饮酒史、N、L、TC、TG、LDL、UA比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；四组患者性别、年龄、病程、吸烟史、高血压病史、胰岛素使用史、BMI、MHR、M、HbA1c、FPG、HDL、Cr比较，差异均有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

2.2 MHR与其他指标的相关性分析 Spearman秩相关分析结果显示，T2DM患者MHR与BMI（rs=0.176，P＜0.001）、N（rs=0.426，P＜0.001）、M（rs=0.739，P＜0.001）、L（rs=0.261，P＜0.001）、TG（rs=0.215，P＜0.001）、UA（rs=0.203，P＜0.001）、Cr（rs=0.127，P=0.011）呈正相关，与 TC（rs=-0.200，P＜0.001）、HDL（rs=-0.630，P＜0.001）、LDL（rs=-0.102，P=0.042）呈负相关，与年龄（rs=0.030，P=0.556）、病 程（rs=0.014，P=0.779）、HbA1c（rs=0.031，P=0.536）、FPG（rs=0.001，P=0.990）无相关关系。

表1 四组受试者临床资料和实验室检查指标比较Table 1 Comparison of clinical data and laboratory examination indices among the four groups

2.3 T2DM患者发生下肢AS的影响因素分析 以发生下肢AS为因变量（赋值：是=1，否=0），以单因素分析中差异有统计学意义的指标〔性别（赋值：男=1，女=0）、年龄（赋值：实测值）、病程（赋值：实测值）、吸烟史（赋值：有=1，无=0）、高血压病史（赋值：有=1，无=0）、胰岛素使用史（赋值：有=1，无=0）、BMI（赋值：实测值）、MHR（赋值：实测值）、HbA1c（赋值：实测值）、FPG（赋值：实测值）、Cr（赋值：实测值）〕为自变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示，高龄、长病程、吸烟史、高血压病史、MHR升高是T2DM患者发生下肢AS的危险因素，BMI升高是T2DM患者发生AS的保护因素（P＜0.05，见表2）。

表2 T2DM患者发生下肢AS影响因素的多因素Logistic回归分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of lower extremity atherosclerosis in T2DM patients

2.4 T2DM患者发生2～4级下肢AS 的影响因素分析以下肢AS分级为因变量（赋值：AS 1级=1，AS 2级=2，AS 3级=3，AS 4级=4），以单因素分析中差异有统计学意义的指标为自变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示，高龄是T2DM患者发生2～4级下肢AS 的危险因素，吸烟史、高血压病史、MHR是T2DM患者发生 3～4级下肢AS的危险因素，长病程是T2DM患者发生4级下肢AS 的危险因素，BMI升高是T2DM患者发生2、4级下肢AS 的保护因素（P＜0.05，见表3）。

3 讨论

LEAD作为T2DM患者常见且较为严重的大血管并发症，与T2DM患者出现间歇性跛行、截肢以及长期卧床所致压疮性疼痛等相关，可使患者的生活质量显著降低。内皮功能损伤学说认为体内有多种病理生理学机制可导致内皮功能发生障碍，从而加速下肢AS的进程[13]。有研究认为单核细胞经多种途径最终形成泡沫细胞后会进一步形成粥样斑块，促进AS的形成[14-15]；此外，HDL功能障碍与内皮功能障碍同样存在相关性[16]，HDL除具有抗氧化、抗炎特性外，还能够抑制血栓形成，在AS的形成过程中具有减缓AS进展的保护性作用[17]。MHR作为近年提出的一个可以反映氧化应激反应及全身炎症的指标[18]，相关研究集中于观察不良心血管事件远期预后、缺血性脑卒中预后、糖尿病肾病等方面，得出MHR可能与血管病变的严重程度及其远期预后关联紧密的结论[19-22]。

本研究通过对比四组患者临床资料发现，四组患者M、HDL、MHR比较差异均有统计学意义，提示M、HDL以及MHR在下肢AS的发生发展过程中可能具有重要作用。多因素Logistic回归分析结果提示，MHR是下肢AS发生发展，尤其是发生3、4级下肢AS 的危险因素，与既往国内外关于MHR与AS关系的研究结果相一致[8]。关于MHR与下肢血管病变关系的研究目前相对较少，但CHEN等[23]在MHR对T2DM患者颈动脉内-中层膜厚度（CIMT）预测中的作用研究表明，基础MHR与CIMT独立相关，本研究结果与之一致。本研究多因素Logistic回归分析结果显示，2级下肢AS相对于1级下肢AS患者MHR变化尚不显著，但在3级下肢AS患者中则得出显著结果，这可能与单核细胞在炎性反应中后期至关紧要的促炎作用有关；随着单核细胞的不断募集，其可能分化成巨噬细胞、积聚脂质和胆固醇衍生物等，形成泡沫细胞并在内膜下不断渗透和积聚，最终形成脂肪条纹并使AS进展[24]。本研究结果提示MHR增高的T2DM患者很大可能已经发展至3级下肢AS 甚至4级下肢AS，即已形成下肢动脉粥样斑块甚或出现血管狭窄，在临床治疗中应根据患者情况及时应用药物调节血脂、稳定斑块或行手术干预。

表3 T2DM患者发生2～4级下肢AS 影响因素的多因素Logistic回归分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of grade 2-4 lower extremity atherosclerosis in T2DM patients

本研究还发现四组患者性别、HbA1c、FPG、Cr比较均有统计学差异，Spearman秩相关分析结果显示T2DM患者MHR与TG、UA、Cr等呈正相关，考虑下肢AS的进展与多因素相关联，因此临床对于T2DM患者更应注重综合性治疗。MHR与TG呈正相关提示在T2DM的治疗中除常用的他汀类药物外，针对性地应用贝特类调脂药可能对下肢AS有一定的保护作用。糖尿病肾病是T2DM的微血管相并发症，慢性炎症在其进展中同样起到了重要作用[25]，而通过Cr水平可看出患者的肾功能是否受损，因而MHR与Cr的正相关结果提示MHR除在T2DM患者大血管病变中具有意义外，在微血管病变中或许同样值得更深入的探讨研究。此外，肾功能下降的患者有时会伴有UA水平升高，但本研究排除了此类患者，因而MHR与Cr及UA的Spearman秩相关分析结果较为局限。多因素Logistic回归分析结果显示，高龄、高血压病史、吸烟史T2DM患者是发生下肢AS的危险因素，其中高龄是2～4级下肢AS 的危险因素，吸烟史、高血压病史是3、4级下肢AS 的危险因素，长病程则是4级下肢AS 的危险因素，提示高龄、吸烟、有高血压病史的T2DM患者与无上述危险因素患者相比，下肢AS的病程进展将会更加迅速，尤其长病程患者，更易发生下肢血管闭塞，在疾病诊治过程中对具有上述危险因素的患者更应提高警惕，加强宣教，劝导戒烟，改变生活习惯，在治疗原发病的同时也应该加强对高血压等基础疾病的管理，进行综合治疗。

本研究多因素Logistic回归分析发现BMI升高是T2DM患者发生2、4级下肢AS 的保护因素。目前国内外研究在BMI与动脉血管病变的关系方面尚无一致性结论。WILDMAN等[26]认为在20～30岁人群中肥胖与主动脉脉搏波传导速度（arotic pulse wave velocity，aPWV）呈正相关；而DESAMERICQ等[27]则发现颈股脉搏波传导速度（PWV）在肥胖人群中并不增加；另有研究表明BMI与PWV呈负相关[28]。本研究发现BMI与T2DM患者下肢AS分级呈负相关，考虑其原因可能是T2DM患者合并基础疾病较多，更关注体质量控制，且患者应用药物、吸烟、年龄等混杂因素均可能对研究结果造成影响。若界定混杂因素，可考虑BMI与T2DM患者下肢AS的相关关系可能为U型曲线，因此分组更细化的大样本量流行病学调查结果值得期待。本研究结果表明BMI较高的T2DM患者反而不易发生下肢AS，提示对于T2DM患者是否需要过早、过多的进行体质量干预应慎重考虑。

本研究发现四组患者TC及LDL比较无统计学差异，而MHR与TC、LDL呈负相关，考虑可能是因为T2DM患者多为高龄，常合并其他基础疾病，不依赖药物很难将血脂控制至理想水平，因而多数患者长疗程服用调脂药物并对TC及LDL水平造成影响。本研究未将患者应用的调脂药物纳入统计，故而组间比较未得出阳性结果，且相关性分析呈负相关。国内外研究表明HbA1c是预测血管并发症的重要指标[29-30]，与T2DM患者双下肢动脉内膜增厚相关[31]，但本研究未得出相关阳性结果，考虑可能与样本量相关，期待今后更多大样本量的研究能有新的发现。此外，本研究未纳入非糖尿病患者进行对照，仅局限于T2DM患者，不能很好地在基线水平上进行比较；本研究是回顾性研究、单中心试验，具有一定的局限性。

本研究表明MHR与T2DM患者LEAD及其严重程度密切相关。T2DM患者下肢AS的严重程度随MHR的增高逐渐增加，并主要体现在3、4级下肢AS 患者中。MHR作为实验室血液检测指标的比值，简单易测量，可以广泛应用于临床下肢AS及其严重程度的筛查和预测中，便于在临床工作中更好地分级管理AS患者。当T2DM患者MHR增高时应高度警惕下肢AS的发生，有针对性地完成下肢血管超声、踝肱指数（ABI）、趾肱指数（TBI）等相关检查，并及时给予防治措施，加强对患者的宣教。

作者贡献：韩孟冉进行文章的构思与设计，数据收集，统计学处理，撰写论文；敖娜进行论文的修订；敖娜、王鹤、金实负责文章的质量控制及审校；王鹤、金实进行研究的实施与可行性分析；韩孟冉、杨晶进行数据整理、结果的分析与解释；都健对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。