北京市严重精神障碍患者监护人看护管理补贴政策实施效果评价分析

2021-12-07牛田园黄庆之张博源

中国全科医学 2021年4期

牛田园，黄庆之，张博源*

《严重精神障碍患者监护人申领看护管理补贴的暂行办法》（京卫疾控〔2015〕116号）指出，北京市将依照自愿申请、适度帮扶的原则，采取“以奖代补”的方式对落实看护管理责任且所照护患者无肇事肇祸行为发生的监护人给予每月200元、全年2 400元的补贴，所需资金由区级财政全额支付，北京市16个区负责具体实施。该项政策颁布至今缺乏专门针对其实施效果的调查研究，故借课题组调研北京市精神卫生发展情况的契机，本研究选取北京市严重精神障碍患者监护人看护管理补贴政策这一部分内容展开分析，了解该项政策实施的基本情况。该项政策适用于社区居家康复且完成建档入册的本市严重精神障碍患者的监护人，住院患者监护人在患者住院期间不享受补贴，所以本文侧重于从社区的角度来进行讨论，以期为北京市精神卫生建设和发展提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象选择北京市精神专科医院精神科医生、社区精防医生及社区建档入册的严重精神障碍患者为研究对象。精神专科医院医生纳入标准：全职就职于北京市精神专科医院。社区精防医生纳入标准：负责社区精神卫生工作的社区医生。严重精神障碍患者纳入标准：患有精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍六类严重精神障碍的患者。

1.2 研究方法课题组于2018年11月—2019年1月对北京市的精神专科医院医生和严重精神障碍患者展开了问卷调查，调研北京市精神卫生政策的实施情况，患者问卷由家属协助填写。采取多阶段分层随机/整群抽样的方法：第一阶段将北京市的精神卫生服务机构分为市、区、社区三级，逐级随机抽取3家市级精神专科医院、4家区级专科医院、4家社区卫生服务中心；第二阶段在所抽取各家医院/社区卫生服务中心中随机抽取医患进行问卷调查（每家社区卫生服务中心的社区精防医生人数较少，一般1～3人，因此课题组选取的精防医生的数据来自各家社区卫生服务中心所在区级的全样本数据，患者采用方便抽样法抽取）。

本研究数据来自课题组设计的北京市精神卫生发展情况调查问卷中关于严重精神障碍患者监护人看护管理补贴政策部分的内容。在文献研究、政策梳理和专家访谈的基础上自行设计调查问卷，召开小组座谈会讨论问卷的可行性，修改问卷形成问卷初稿。培训调查员，对问卷中涉及的专业问题进行解释，明确调查目的，开展预调查。对预调查过程中发现的不足进行修改形成问卷终稿，统一编号，发放问卷。关于严重精神障碍患者监护人看护管理补贴政策部分，患者版问卷统计调查内容包括：（1）基本情况，包括治疗机构类别、性别、年龄、学历、户籍类型、家庭人均月收入、患病年限、就业状态；（2）是否知晓严重精神障碍患者监护人看护管理补贴政策，分为知道、不知道两个答案。医务人员版问卷统计调查内容包括：（1）基本情况，包括工作机构类别、性别、年龄、工作年限、学历、职称；（2）监护人看护管理补贴政策是否起到激励作用的看法，分为是、否两个答案。将填写完整、前后无逻辑错误的问卷判定为有效问卷。

1.3 统计学方法数据通过EpiData 3.0录入，使用Excel、SPSS 22.0进行统计分析。计数资料以相对数表示，比较采用χ2检验。采用多因素Logistic回归分析患者/家属对该项政策的知晓情况和医务人员对该项政策的评价的影响因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

研究共发放患者版问卷700份，回收有效问卷682份，有效回收率为97.4%；发放医务人员版问卷650份，回收有效问卷631份，有效回收率为97.1%。

2.1 患者基本情况医院和社区患者比例约为1∶6，女性较多（374例，54.8%），19～60岁的患者数最多（562例，82.4%），其他基本情况见表1。

2.2 医生基本情况来自不同级别医疗机构的精神科医务人员比例基本均衡，男女比例为1∶2，中年人有五成，本科学历人数最多（378例，59.9%），初中级职称的人数最多（539例，85.4%）（见表2）。

2.3 患者/家属监护人看护管理补贴政策的知晓情况

2.3.1 不同情况患者/家属对监护人看护管理补贴政策知晓情况比较在682例精神障碍患者/家属中，614例（90.0%）患者/家属表示知道该项政策，68例（10.0%）患者/家属表示不知道该项政策，两者之比为9∶1。单因素分析结果显示，不同机构类别、学历、家庭人均月收入、患病年限的患者/家属对监护人看护管理补贴政策的知晓情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

2.3.2 患者/家属对监护人看护管理补贴政策知晓情况影响因素的Logistic回归分析以患者/家属是否知道监护人看护管理补贴政策为因变量，以机构类别、学历、家庭人均月收入、患病年限为自变量（赋值见表4），进行Logistic回归分析，结果显示，家庭人均月收入对患者/家属监护人对看护管理补贴政策的知晓情况有影响，相比于家庭人均月收入≤1 000元的患者/家属，家庭人均月收入 1 001～4 000 元的患者 /家属（OR=0.365，P=0.038）对监护人看护管理补贴政策的知晓情况更好（见表5）。

表1 682例严重精神障碍患者基本情况Table 1 Basic situation of 682 patients with severe mental disorders

表2 631例精神科医务人员基本情况Table 2 Basic situation of 631 psychiatric medical workers

2.4 医务人员对监护人看护管理补贴政策的评价

2.4.1 不同情况医务人员对监护人看护管理补贴政策的评价 631例医务人员中，表示该项政策起到了激励作用的有375例（59.4%），表示没有起到激励作用的有256例（40.6%），两者的比例为3∶2。单因素分析结果显示，不同机构类别、职称的医务人员对监护人看护管理补贴政策能否起到激励作用看法不同，差异有统计学意义（P＜0.05，见表6）。

2.4.2 医务人员对监护人看护管理补贴政策评价的影响因素的多因素Logistic回归分析以医务人员对监护人看护管理补贴政策的评价为因变量，以机构类别、职称为自变量进行Logistic回归分析（赋值见表7），结果显示，机构类别对医务人员对监护人看护管理补贴政策能否起到激励作用的看法有影响，相比于三级甲等医院医生，社区精防医生（OR=0.301，P＜0.001）更加认为严重精神障碍患者监护人看护管理补贴政策起到了激励监护人更好履职的作用（见表8）。

3 讨论

3.1 监护人看护管理补贴政策的实施情况较好，但是精神卫生社区服务政策还有待进一步落实 614例患者/家属表示知道监护人看护管理补贴政策，占比90.0%。家庭人均月收入在1 001～4 000元的患者/家属对监护人看护管理补贴政策的知晓情况更好，同时社区精防医生对该项政策的积极作用给予了肯定。这说明监护人看护管理补贴政策的宣传力度好且实施有效。在社区精神卫生工作的早期，政策起到了积极的部署和推动作用，为北京市社区精神卫生工作的开展奠定了良好的基础，但是具体在落实的过程中却面临着各种现实情况的制约，除监护人看护管理补贴政策的其他政策有的并没有转化成对患者具体实际的帮助。成熟的社区精神卫生服务能够在国家与个人之间形成一个可以缓冲国家与个人矛盾的地带，维护国家与个人之间的平衡与稳定［1］，社区精神卫生政策需要引导社区卫生服务的健康发展。

3.2 北京市社区精神卫生部门协作机制良好，但是缺少社会各界的理解和关注社区作为基层群众自治组织，在开展精神卫生康复服务活动时受到多部门的监管与指导。卫生部门负责对社区卫生服务中心和精防医生加强政策宣传和业务指导；配合街道办事处（乡镇政府）制定补贴预算和发放补贴工作。民政部门负责对符合城乡最低生活保障、“三无”“五保”条件的严重精神障碍患者的供养、救助。公安部门负责在系统内对派出所、社区民警加强政策宣传和业务指导；指导社区民警对被监护人有无肇事肇祸行为进行认定。街道办事处负责支持、指导村/居民委员会开展工作；组织居民开展健康有益的活动；接受监护人提交的领取年度看护管理补贴的申请；对符合发放条件的监护人发放补贴。村/居委会负责在所在村、社区宣讲精神卫生各项政策；与社区民警、精防医生对监护人看护管理能力进行认定；协助监护人领取补贴。目前北京市社区精神卫生服务部门协同机制已经建成，部门之间职责明确且协作良好，但是社区精神卫生工作缺少社会和公众的参与和支持。一直以来人们将精神病学的两端看成是整个社会与被排斥的另一方［2］，贫困、边缘化、被歧视的种种问题，阻碍了精神障碍患者重返社会。解决精神卫生问题正确的做法不是隔离而是包容，增强包容性、提升发展性才是我国精神卫生事业的优化发展方向［3］。

表3 不同基本情况患者/家属对监护人看护管理补贴政策知晓情况的比较〔n（%）〕Table 3 Univariate factor analysis of awareness of the Interim Measures on Guardians' Application for Subsidies for the Care and Supervision of Patients with Severe Mental Disorders in patients/patients' family members by sociodemographic factors

表4 患者/家属对监护人看护管理补贴政策知晓情况的影响因素的多因素Logistic回归分析变量赋值Table 4 Assignment for factors associated with awareness of the Interim Measures on Guardians' Application for Subsidies for the Care and Supervision of Patients with Severe Mental Disorders in patients/patients'family members identified by multivariate Logistic regression analysis

表5 患者/家属对监护人看护管理补贴政策知晓情况的影响因素的多因素Logistic回归分析Table 5 Multivariate Logistic regression analysis of the factors associated with awareness of the Interim Measures on Guardians' Application for Subsidies for the Care and Supervision of Patients with Severe Mental Disorders in patients/patients' family members

表6 不同基本情况医务人员对监护人看护管理补贴政策的评价〔n（%）〕Table 6 Views on the incentive role ofthe implementation of the Interim Measures on Guardians' Application for Subsidies for the Care and Supervision of Patients with Severe Mental Disorders in medical workers by socio-demographic factors

表7 医务人员对监护人看护管理补贴政策评价的影响因素的多因素Logistic回归分析变量赋值Table 7 Assignment for factors associated with views of the incentive role of the Interim Measures on Guardians' Application for Subsidies for the Care and Supervision of Patients with Severe Mental Disorders in medical workers identified by multivariate Logistic regression analysis

表8 医务人员对监护人看护管理补贴政策评价的影响因素的多因素Logistic回归分析Table 8 Multivariate Logistic analysis of the views of the incentive role of the Interim Measures on Guardians' Application for Subsidies for the Care and Supervision of Patients with Severe Mental Disorders in medical workers

3.3 社区精神卫生服务效果明显，但目前精神卫生社区服务能力有限调查结果显示，精神障碍患者中多数学历较低、无业、病情严重、患病时间较长，但目前精神卫生社区服务能力有限，主要体现在基层精神卫生工作人员数量少、流失严重、专业水平参差不齐［4］；医院压床率高；免费服药品种不全；医保政策对基层精神卫生医疗机构倾斜程度还不够［5］；患者就业/就学难等方面。精神障碍患者群体庞大，据统计我国严重精神障碍患者达1 600万［6］，虽然近二十年来北京市积极探索精神卫生社区服务模式，在家庭照料的基础上形成了工疗站、农疗基地、日托站、托管中心、社区康复站等多种形式的看护照料模式，为精神疾病防治工作提供了许多宝贵经验，但各区各机构在运营管理方面有差距，有的机构设施有限无法接纳更多的患者，有的机构只有硬件设施缺乏专业护理人员根本无法良好运营下去，有的机构离患者居住地远……相对于日益增长的精神障碍患者的康复需求，精神卫生社区服务无论从形式、内容上，还是从服务的质量、数量上，均不能满足需要。

4 建议

4.1 落实精神卫生社区服务政策除北京市严重精神障碍患者监护人看护管理补贴政策外，北京市先后颁布了一系列社区精神卫生政策。2006年北京市颁布了《北京市精神卫生条例》，提出建立以社区为基础、家庭康复为依托、精神卫生机构提供专业技术指导的精神疾病康复体系。2011年2月北京市发布实施《重性精神疾病管理治疗工作规范指导意见（试行）》，首次提出“社区管理”分为“基础管理”和“个案管理”，并对患者进行危险性评估、分级。2013年北京市连续发布《北京市门诊使用免费基本药品治疗严重精神障碍管理办法（试行）》《关于印发北京市门诊使用免费基本药品治疗严重精神障碍手册的通知》《关于印发门诊治疗严重精神障碍免费基本药品目录的通知》等一系列政策文件。法律法规的实施推动了精神卫生社区康复服务的发展，尽管我国目前的条件还不能更大程度上解决社区精神卫生的问题，但是政策规章发挥了先试先行的作用，在今后的工作中应该结合地方实际情况逐步落实各项政策，使精神障碍患者的人权得到更好的保障。

4.2 完善精神卫生社区服务模式大力推广社会化、综合性、开放式的精神卫生服务模式，做好医院治疗和社区康复的有效衔接是社区精神卫生服务的发展方向。具体的做法有：将现代治疗康复技术与我国传统治疗康复技术相结合；整合拓展医学、教育、职业、社会等各种资源提供专业服务；构建严重精神障碍患者强制社区医疗，严重精神障碍强制社区医疗可以降低精神病专科医院压床率，降低肇事肇祸事件的发生率，改善居家精神障碍患者的法律处境［7］；积极引导社会力量参与，推进服务主体多元化、服务形式多样化，建立多种形式的社区康复照料机构，为出院后严重精神障碍患者提供专业的康复服务；搭建信息转介平台，完善治疗、康复转介机制和就业转介机制；支持家庭更好地发挥主体作用，强化家庭监护主体责任，促进家庭成为精神卫生服务体系的重要力量和资源。

4.3 提高精神卫生社区服务能力精神卫生社区服务能力的提高可以从以下6个方面着手。其一，关爱基层精神卫生工作者。关爱基层精神卫生工作者这一群体的心理健康水平才能提高整个精神卫生工作的质量和效率，提高精神障碍患者重返社会的生活质量［8］。其二，赋予基层精神卫生工作人员适当权利。赋予社区精神卫生机构和人员在精神障碍诊断和治疗方面适当的权利，以解决基层精神卫生工作人员少，服务不能满足需求的情况，同时应该明确规定机构和人员的资质条件［9］。其三，鼓励社会资本兴办专科医院和康复机构。《全国精神卫生工作规划（2015—2020年）》要求要鼓励社会资本举办精神卫生专业机构和社区康复机构，并通过政府购买服务发挥其在精神卫生防治管理工作中的作用。但目前社会资本投入少，政府购买不被患者认可，因此应该明确社会资本准入相关制度，政府购买服务可以尝试以服务清单的形式为患者提供多样化个性化的服务，让患者及家属自主选择。其四，完善药品供应保证。强化免费服药范围内的基本药物“突出基本、防治必需、保障供应、优先使用、保证质量、降低负担”的功能定位，根据药品更新换代适时调整免费服药目录中的药品种类，扩大药品覆盖的疾病类型［10］。其五，扩大精神卫生服务医保支付范围。精神障碍患者家庭多数贫困，难以负担患者长期的医疗费用，但是我国对于精神障碍患者的医保支付水平较低，精神障碍患者的需求与可获得的服务之间存在差距，应该将除了治疗之外的更多服务项目纳入医保支付范围。其六，引导精神障碍患者就业就学。精神障碍患者患病之后会影响其正常就业和上学，比如一些患病之后的学生倾向于隐瞒病情，导致病情延误［11］。北京市部分区针对患者就业问题进行了积极的尝试，如同伴支持项目，实践证明同伴支持能够有效提升就业成功率和应对各种工作问题，帮助发展性障碍者实现支持性就业［12］，诸如此类的服务应该得到政府的支持和大范围的推广。