基于数据包络分析的广西乡镇卫生院精神卫生服务效率评价研究

韦小飞，覃娴静，彭蓉，冯俊，冯启明

《全国精神卫生工作规划（2015—2020年）》［1］和《严重精神障碍管理治疗工作规范（2018年版）》［2］分别指出，精神卫生是重大的公共卫生问题，要充分发挥初级卫生保健机构的作用，加强对严重精神障碍患者的治疗和管理。乡镇卫生院作为三级预防保健网络的“枢纽”，在提供基本公共卫生服务的同时，还承担着重要的精神卫生服务工作［3］。而精神卫生服务效率的高低能够体现资源利用是否合理，且如何充分发挥现有的精神卫生资源的作用、提升乡镇卫生院精神卫生服务工作的质量和效率，对降低精神疾病患者肇事肇祸率、减轻我国精神疾病负担和解决农村精神疾病患者难以管理的问题有重要意义［4］。目前，我国学者在精神卫生方面研究多偏向于流行病学和知晓率调查，而对乡镇卫生院精神卫生服务效率进行评价的文献较少。为此，本研究试图运用数据包络分析（DEA）评估广西乡镇卫生院的精神卫生服务效率，了解农村精神疾病的防治和管理效果，并根据评价结果对DEA相对无效的乡镇卫生院提出建议，为广西精神卫生有关决策提供符合实际的参考，为农村精神卫生服务工作的改进提供科学依据，同时也为DEA在精神卫生领域的应用提供参考。

1 对象与方法

1.1 调查对象 2018年1—6月，按广西的地理分布和经济发展水平，随机抽取15个样本县；在每个样本县，以人口作为标识，采用系统抽样的方法抽取3个乡镇卫生院；最终共抽取45个乡镇卫生院为调查对象。

1.2 调查工具 自行编制“乡镇卫生院社区精神卫生服务绩效评估问卷”。问卷内容包括2017年广西乡镇卫生院的基本情况（总资产、开放床位、职工总数、总收入、总支出、门急诊人次、出院人数）、精神卫生经费投入、精神卫生服务人力资源，以及严重精神障碍患者建档、规范管理、规律服药、病情稳定情况。

1.3 调查方法 在课题组指导下，由县原卫生计生委组织被调查单位的1名业务骨干作为调查员，负责本单位的问卷填写。问卷填写完成后由课题组进行审核，对填报信息不规范、数据不完整等不符合要求的问卷返回给调查员重新填写。对回收的调查问卷，由课题组进行双人核对，校验数据的逻辑性是否合理，保证其真实性。

1.4 数据分析方法 DEA常用于多投入和多产出的分析，能够对评价单元的技术效率是否达到行业的水平进行评价。其包含基于规模收益不变的CCR模型和基于规模收益可变的BCC模型，其中前者假设规模收益不变，即技术效率不变的情况下，投入和产出均按相同的比例增长；后者假设规模收益可变，得出的技术效率排除了规模的影响，又称纯技术效率。不同模型又分为投入导向和产出导向，产出导向模型关注的是在不增加投入的条件下，要使评价对象达到技术效率有效各项产出应该增加的程度，投入导向则相反［5］。本研究的DEA模型中各项效率值为0～1.000，效率值=1.000即为效率有效，效率值＜1.000即为效率无效。

乡镇卫生院是医疗卫生体系较为薄弱的环节，精神卫生资源的投入存在严重的不足，在运用DEA进行研究时，应该着重讨论各个乡镇卫生院在目前所拥有的资源下，在不增加精神卫生资源投入的条件下，如何使各项产出增加一定的程度，从而使乡镇卫生院的精神卫生服务效率达到技术有效。且在精神卫生服务实际发生的过程中，各个卫生院不一定均能够处于最优规模的状态。因此，对乡镇卫生院精神卫生服务效率进行评价，应该使用产出导向的BCC模型，把提高精神卫生服务的产出作为提高效率的主要途径。同时，通过计算非DEA有效乡镇卫生院投入指标和产出指标的投影值，可以得出各项指标的目标值，从而能够得知各项指标的冗余或不足情况，为提升工作效率和质量提供参考。从现实出发，由于精神卫生资源较为缺乏，本研究主要探讨的是各乡镇卫生院在保持目前的投入要素不变的前提下，得到的最大产出应该是多少，所以应侧重讨论如何提高产出。因此本研究基于乡镇卫生院规模报酬可变的条件，采用产出导向的BCC模型对精神卫生服务效率进行评价。

1.5 评价指标 根据指标的可获得性和完整性，根据《重性精神疾病管理治疗工作考核评估方案》［6］、《严重精神障碍管理治疗工作规范（2018年版）》［2］和《国家基本公共卫生服务项目绩效考核指导方案》［7］等政策文件，结合精神卫生服务工作的特殊性、医院效率评价指标，本研究选择的投入指标为精神卫生经费投入（X1）和精神卫生服务人员（含兼职人员）（X2），产出指标为严重精神障碍患者建档率（Y1）、严重精神障碍患者规范管理率（Y2）、严重精神障碍患者规律服药率（Y3）和严重精神障碍患者病情稳定率（Y4）。

1.6 统计学方法 利用Execl 2016进行数据录入和清洗，采用MaxDEA 8.0软件进行计算和分析。计数资料以相对数表示，进行统计学描述。

2 结果

2.1 一般情况 共发放问卷45份，回收有效问卷45份，有效回收率为100.0%。45个乡镇卫生院中，总资产最多的为A2（6 195.10万元），最少的是A25（176.60万元）；开放床位最多的是A15（164张），最少的是A34（5张）；职工总数最多的为A15（185人），最少的是A8（6人）；总收入最多的是A15（4 189.40万元），最少的是A34（204.17万元）；总支出最多的是A15（4 591.66万元），最少的是A2（38.90万元）；门急诊人次最多的是A15（156 183人次），最少的是A41（800人次）；出院人数最多的是A15（9 861人），最少的是A25（0人）。45个乡镇卫生院的详细情况见表1。

2.2 DEA结果 45个乡镇卫生院精神卫生服务的平均技术效率（综合效率）为0.450，其中A7最低（0.109）；平均纯技术效率为0.956，其中A8最低（0.710）；平均规模效率为0.462，其中A38最低（0.125）。只有6个乡镇卫生院（A3、A21、A22、A28、A34、A36）技术效率、纯技术效率和规模效率同时为1.000，即精神卫生服务效率相对有效，占13.3%；39个乡镇卫生院的精神卫生服务效率相对无效，占86.7%。45个乡镇卫生院中，除去6个技术效率有效的乡镇卫生院，有23个乡镇卫生院的纯技术效率达到相对有效（纯技术效率=1.000），占58.97%。从规模报酬来看，有39个乡镇卫生院的规模报酬处于递减状态，占86.7%；其余均为规模报酬不变，占13.3%（见表2）。

2.3 39个非DEA有效乡镇卫生院投影值分析 根据产出导向的BCC模型可以看出，39个非DEA有效乡镇卫生院的严重精神障碍患者建档率还可以平均再提高0.29‰，严重精神障碍患者规范管理率还可以平均再提高8.63%，严重精神障碍患者规律服药率还可以平均再提升8.02%，严重精神障碍患者病情稳定率还可以平均再提升6.06%。各乡镇卫生院投入和产出指标的原始值和目标值见表3。

3 讨论

3.1 有效利用精神卫生资源，提高乡镇卫生院精神卫生服务效率和质量 精神卫生资源的有效利用是开展精神卫生服务的重要基础，而管理方式和机制建设的改进则是提升精神卫生服务效率的关键。本研究结果显示，在以产出为导向的BCC模型中，仅6个乡镇卫生院的精神卫生服务效率值为1.000，说明其精神卫生经费投入和精神卫生服务人员均得到了有效的利用，并且能够实现有效的产出。但有39个乡镇卫生院精神卫生服务非DEA有效，且规模报酬均处于递减状态，占86.7%，这些乡镇卫生院精神卫生服务产出的增长速度低于投入的增长速度，这提示若这些乡镇卫生院的投入要素按一定比例增加，得到的产出将不能达到预期的收益，即将不能得到相应等比例的产出。产生这种结果可能是由于精神卫生资源的匮乏，导致生产要素较难获得；另一种可能性则是乡镇卫生院不注重内部管理和质量控制，导致效率下降。通过投入和产出指标的投影值可以看出，非DEA有效的乡镇卫生院普遍存在精神卫生服务产出不足，即严重精神障碍患者管理不到位的情况，说明各个乡镇卫生院对严重精神障碍患者的管理均出现了不同程度欠缺。结合以上的规模报酬状态和投影值可以说明，绝大部分乡镇卫生院的精神卫生资源利用还不充分，精神卫生服务管理能力还有待进一步提升。马贞玉等［8］和李博文等［9］的研究也说明，农村地区存在精神卫生服务能力不足、患者精神卫生服务利用率不高等问题。

因此，要提高乡镇卫生院内部的运营效率，最大化利用精神卫生资源，提高产出效率。一要充分利用精神卫生服务人员和相关经费，改进工作方式，加强对严重精神障碍患者的规范管理。二要加强乡镇卫生院的内部建设，降低运行成本［10］，提升精神障碍患者管理效果。三要不断推进精神卫生政策制度建设和体系建设，成立专门的精神卫生综合管理小组，制定相关的工作制度和工作流程，并与上级精神卫生机构建立联动机制和帮扶制度，促进精神卫生服务网络的建设［11］。

表1 45个广西乡镇卫生院的基本情况Table 1 General status of 45 township hospitals of Guangxi

3.2 优化精神卫生资源配置，完善工作机制，提高乡镇卫生院规模效率 有研究显示，精神卫生资源配置不合理、结构失衡等因素是阻碍精神卫生事业发展的重要因素［12-13］。本研究结果显示，从整体来看，在产出导向的BCC模型中，乡镇卫生院的规模效率水平偏低，平均为0.462。从导致技术效率无效的原因来看，有23个乡镇卫生院在纯技术效率为1.000的情况下，由于规模效率无效而影响了技术效率的有效性（技术效率=纯技术效率×规模效率），说明这些乡镇卫生院当前的精神卫生资源投入规模对提升精神卫生服务效率的效能较低，即资源配置不合理的问题较为突出，从而抑制了产出的提升。这就要求在保证精神卫生资源增量的前提下，同时也要强调对当前存量结构的优化和配置的改善，从而达到提升精神卫生服务效率的目的。

表2 45家广西乡镇卫生院精神卫生服务数据包络分析结果Table 2 Data envelopment analysis results of the efficiency of mental health services delivery in 45 township hospitals of Guangxi

表3 39个非DEA有效广西乡镇卫生院投入指标和产出指标投影值Table 3 Input-output projection values in 39 inefficient township hospitals of Guangxi identified by DEA

首先要将精神卫生资源落到实处：专款专用，确保精神卫生经费只能用于相关工作的开展；乡镇卫生院的精神卫生工作要有专门的人员进行管理，提高专业性；此外还要保证精神卫生服务设施设备的提供，为工作开展提供条件。其次要根据区域卫生规划的原则，按照各个地区的地理位置、服务半径和精神卫生服务需求等因素，合理调整精神卫生资源的布局，充分发掘现有资源的潜力，提高利用效率。同时做好制度建设，通过机制优化，完善精神卫生服务网络和上下级机构的联动机制，建立起全面的精神卫生防治体系，为资源调配提供政策便利。

3.3 注重人才培养，提升精神卫生管理队伍的专业性有研究表明，精神卫生人力资源存在专职精神卫生人员紧缺［14］、精神疾病专业医生极度匮乏［15］等问题，这些问题在乡镇卫生院中更为突出，尤其是广西专职精神卫生管理人员匮乏和精神卫生队伍学历、职称水平低等问题［15］严重制约着广西乡镇卫生院精神卫生工作的开展。对此，要根据国家和地区的标准进行资源合理配置，着重提升在岗精神卫生人员的专业化程度，通过岗前培训、进修学习和专题讲座等方式，为精神卫生服务人员提供多渠道的学习机会，提高精神卫生服务人员的专业素质，合理提升待遇，加强队伍的稳定性［16］。此外，要重视精神卫生学科的建设和人才的培养，根据社会需求，做好人才的开发工作，在高校设置相关学科，为精神卫生事业的发展提供人力资源保障［15］。

3.4 完善顶层设计，为进行更科学的评价提供参考 经政策研究发现，目前国家还没有出台有关精神卫生服务绩效评价体系的相关规定，精神卫生机构实际工作的考核均以政策指标为准，如《重性精神疾病管理治疗工作考核评估方案》［17］对各类精神卫生机构的精神卫生服务工作效果提出的考核方案等。本研究组经文献研究发现，目前国内对于精神卫生服务效果评价的研究较为缺乏，而且没有适宜评价指标体系作为参考，仅有部分学者运用德尔菲法对精神卫生服务可及性的评价指标进行构建［18］。精神疾病患者的管理对促进社会稳定具有重要作用，因此，有必要建立一套针对精神卫生服务工作的评价体系，这有利于对精神卫生机构的实际工作效果进行有效评价，为提升服务效率和工作质量提供标准，同时也能够为学者对精神卫生领域的评价研究提供有效参考，促进学科发展。

3.5 本研究局限性 本研究局限性主要有两点：一是国内运用DEA评价精神卫生服务效率的文献较少，本研究主要参考的是医院效率评价的相关研究；二是在评价指标选取方面，国内学者选取效率评价指标多包涵人、财、物3个方面［18］，本研究由于数据的可获得性，未能将有关精神卫生物力资源纳入投入指标进行分析，这可能会对结果产生一定的影响。

综上所述，广西乡镇卫生院的精神卫生服务效率整体较低，存在当前精神卫生资源利用不足、结构和配置不合理、规模效率低下、精神卫生服务产出的增长速度低于投入的增长速度等问题，且严重精神障碍患者的管理不到位，乡镇卫生院的内部管理和质量控制存在不足，精神卫生服务的产出还有较大的提升空间。建议有效利用当前精神卫生资源，并优化结构，改善配置，加强乡镇卫生院内涵建设，建立健全工作机制，提升精神卫生服务效率。本研究为DEA在精神卫生领域评价中的应用提供了参考。

作者贡献：韦小飞、冯启明进行文章的构思与设计、修订，负责文章质量控制及审校；韦小飞、覃娴静进行研究的实施与可行性分析；彭蓉、冯俊进行数据收集和整理；韦小飞、彭蓉进行统计学处理；韦小飞进行结果的分析与解释，撰写论文；覃娴静进行英文翻译和校对；冯启明对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。