血清胆红素对2D-SWE评估肝纤维化分期的影响

洪敏，李云亭，刘俊，朱志阳

（磐安县人民医院，浙江 磐安 322399）

肝脏穿刺活检是临床诊断肝纤维化的金标准，但创伤大、重复性低，难以作为常规诊断方法。二维剪切波弹性成像（2D-SWE）技术在检查过程中即可避开肝脏内胆囊及管道结构，且能提供实时同步的灰阶图与硬度分布彩色图，检查后通过客观定量分析完善肝脏治疗方案。因其操作简便、重复性高而广泛应用于临床，在无创肝纤维化检查当中具有独特优势[1-2]。肝纤维化进程中患者往往伴不同程度的肝细胞性黄疸，导致患者肝内胆汁淤积，使胆红素水平显著升高[3]，这一现象是否会影响2D-SWE对肝纤维化分期的评估，为此作者作如下报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年1月-2020年6月本院68例慢性乙型肝炎患者，其中男46例，女22例，年龄 19-80岁，平均（37.4±5.2）岁。 纳入标准：（1）所有患者均符合《慢性乙型肝炎防治指南（2015 年更新版）》[4]中的诊断标准；（2）资料完整且依从性好。排除标准：（1）合并恶性肿瘤、其他肝病及免疫系统疾病患者；（2）妊娠期或哺乳期。根据血清胆红素水平将患者分为胆红素正常组（＜23.9μmol/L）47 例和胆红素升高组（≥23.9μmol/L）21例。两组一般资料差异均无统计学意义（P＞0.05），详见表1。本研究经本院医学伦理委员会审批通过且患者知情同意。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法 两组均采用美国GE LOGIQ E9彩色多普勒超声诊断仪行2D-SWE检查，操作如下：（1）检查前禁食（同腹部检查要求），静息30分钟后取平卧位+右手臂高举外展或banana位，最大程度展现肋间隙，平推探头至右侧4-5肋间行常规二维超声检查，记录清晰图像，随后选择右肝S5或S6段行SWE模式检查；（2）检查中避开肝脏胆囊及较大管道结构，选择合适位置放置弹性成像取样框，给探头适当加压，取直径约3cm的感兴趣区定量检测，这一过程患者需屏息5秒（平静呼吸下屏气），取得稳定图像后冻结图像，采用均值代表肝杨氏模量值，单位为kPa；（3）该项检查同一部位需检查5次取均值，测量范围2.4～75.4kPa，须取颜色均匀且填充取样框内面积达90%以上者。检查由同一名经验丰富的高年资医师完成。2DSWE检查当天行超声引导下肝穿刺活检，根据METAVIR评分系统[5]行肝纤维化分期：F0，无纤维化；F1，轻度肝纤维化；≥F2，中度肝纤维化；≥F3，重度肝纤维化；F4，肝硬化。血清胆红素检测：超声检查当日清晨采集空腹静脉血5mL，采用全自动生化分析仪（迈瑞公司生产）及配套试剂完成血清胆红素检测。

1.3 统计学处理 采用SPSS 19.0统计学软件行数据分析。对比两组临床资料及相同肝纤维化分期下肝杨氏模量值的差异，计量资料用（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料用百分率表示，组间比较采用χ2检验；胆红素水平与肝杨氏模量值的相关性采用Spearman相关性分析。利用ROC曲线分析血清胆红素水平增高对2D-SWE评估肝纤维化分期的影响。

2 结果

2.1 肝硬度测定值（LSM）及肝纤维化分期 两组LSM（t=14.206，P＜0.01）及肝纤维化分期（χ2=5.325，P＜0.05）比较差异均有统计学意义。详见表2。

表2 两组LSM及肝纤维化分期比较

2.2 肝脏杨氏模量值 相同肝纤维化分期下两组肝脏杨氏模量值比较：当肝纤维化分期为F0时，两组肝杨氏模量值比较差异无统计学意义（P＞0.05），不存在相关性（r=0.006，P＞0.05）；肝纤维化分期为F1-F4时，胆红素升高组肝杨氏模量值均明显高于胆红素正常组，差异均有统计学意义（P＜0.05），且呈正相关关系（r=0.330、0.249、0.501、0.438，P＜0.05）。详见表3。

表3 相同肝纤维化分期下两组肝脏杨氏模量值的差异比较（±s）

表3 相同肝纤维化分期下两组肝脏杨氏模量值的差异比较（±s）

与胆红素正常组比较**P＜0.01

组别 n F0 F1 F2 F3 F4胆红素正常组 47 5.95±0.82 6.47±0.85 8.05±1.21 10.10±1.47 15.73±2.36胆红素升高组 21 5.88±0.80 8.25±1.26** 10.93±1.60** 15.19±2.32** 25.54±4.21**

2.3 ROC曲线分析 胆红素升高组对2D-SWE评估肝纤维化分期（≥F2、≥F3、F4）的诊断阈值及假阳性率均明显高于胆红素正常组，胆红素升高组对2D-SWE评估肝纤维化分期（≥F3、F4）的准确度明显低于胆红素正常组。详见表4。

表4 血清胆红素水平对2D-SWE评估肝纤维化分期的价值

3 讨论

慢性乙型肝炎病毒感染可导致肝细胞损伤和炎症活动，引起肝脏结构和功能、血流动力学改变，从而进展为肝纤维化、肝细胞癌，最终导致肝功能衰竭。因此，对肝纤维化进行早期精确的诊断对临床有效治疗甚至逆转病情具有重要价值[6-7]。2D-SWE技术能够对组织进行定量分析，是目前最新的剪切波速度成像技术，该技术的原理是经探头发射高频多点聚焦的声辐射力脉冲，产生“马赫圆锥效应”，形成的平面剪切波经超高速图像处理技术，捕捉剪切波传播速度并成像[8-9]。该技术能避开患者肝脏内非目标结构，通过不同颜色标识不同区域，定量检测感兴趣区域内弹性模量值。该技术检测取样面积大，能重复操作，大大降低了取样误差，且肥胖与腹水等因素不会影响弹性模量值测量[10-11]。

然而，弹性值受检测部位、检测深度等影响[12-13]。此外，欧洲超声医学与生物学联合会及世界超声医学与生物学联合会[14]弹性成像指南均提出，梗阻性黄疸或肝外胆汁淤积是影响肝硬度测值的独立混杂因素。本研究显示，肝纤维化分期为F1-F4时，血清胆红素水平升高患者的肝杨氏模量值明显高于胆红素正常患者，且呈正相关，说明患者血清胆红素水平的升高会影响2D-SWE检测的肝杨氏模量值，进而影响2D-SWE评估肝纤维化分期。血清胆红素水平升高者2D-SWE评估肝纤维化分期（≥F2、≥F3、F4）的诊断阈值明显偏高，准确度明显降低，假阳性率明显升高。从原理上分析，因SWE测量的是肝脏的绝对硬度，其理想测量模型为均匀的纯弹性体。当肝细胞性黄疸时，由于肝内胆汁淤积，细胞损伤水肿及细胞间隙压力升高致肝脏硬度增加，从而过高评价了肝纤维化分期，诊断准确度降低、假阳性率增高。因此，在临床工作中如遇到胆红素明显升高的肝纤维化患者，不能仅根据2D-SWE弹性模量值来判断纤维化分期。蒋佩岑等[15]研究发现，对胆红素升高的慢性肝病患者同时采用剪切波弹性测量联合实时组织弹性成像（real-time tissue elastography，RTE）可弥补相互不足、提高诊断准确性。该研究发现，在不同肝纤维化分组的患者中，胆红素升高组对RTE测值LF index的影响与胆红素正常组相比差异无统计学意义。故当患者胆红素明显升高时，联合2D-SWE与RTE测量不失为降低假阳性率、提高诊断准确性的有效方法。

综上所述，慢性乙型肝炎患者的血清胆红素水平与其肝杨氏模量值有一定相关性，相同肝纤维化分期下，患者血清胆红素水平越高其肝杨氏模量值越高；患者胆红素水平升高会降低2D-SWE评估肝纤维化分期的准确度，增加诊断的假阳性率。