经输尿管镜球囊扩张治疗输尿管狭窄临床应用分析

张世勇，曾四平，覃国体，黄志克

广西医科大学第四附属医院柳州市工人医院泌尿外科，广西 柳州 545000

输尿管狭窄（US）是指各种原因导致输尿管管腔变窄，从而导致尿路梗阻，出现肾积水，甚至肾衰竭，是一种较常见的疾病。以往US 的治疗通常为开放性手术，但具有手术损伤大，术后恢复慢等缺点，近年来由于微创技术的发展使得输尿管腔内治疗逐渐在临床上使用，包括输尿管球囊扩张术、输尿管内镜下切开术、输尿管支架植入术、输尿管镜扩张术等。 本文就收治的7例输尿管狭窄患者采用经输尿管镜球下囊扩张术治疗的病例进行分析，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年4 月—2019 年10 月期间广西医科大学第四附属医院柳州市工人医院收治的US 患者7 例，其中男3例，女4例，年龄31～54岁，平均年龄44岁；均为单侧输尿管狭窄， 其中左侧狭窄4 例，右侧狭窄3 例；上段狭窄3 例，下段狭窄4 例，狭窄长度0.5～1.5 cm。狭窄原因：输尿管镜钬激光碎石术后引起5 例，腹腔镜肾盂输尿管矫形术后引起1 例，子宫内膜异位症引起狭窄1 例。其中输尿管狭窄合并肾结石有1 例，输尿管狭窄合并输尿管结石有4 例；6 例患者临床表现为患侧腰部疼痛，1 例为无尿，其中无尿患者术前先行肾造瘘术；术前均行泌尿系B 超，泌尿系CT，肾脏排泄功能等检查确诊。

1.2 手术方法

采用全身麻醉，取截石位，常规消毒、铺巾，从尿道口置入输尿管镜，进入膀胱后镜下找到患侧输尿管口，沿着输尿管口置入斑马导丝，在导丝的引导下缓慢进镜，直到狭窄处，将导丝穿过狭窄处，输尿管镜直视下测量狭窄长度及程度；1 例因肾积水严重、狭窄段位于上段靠上而使用截石斜卧位，行经皮肾穿刺顺行法球囊扩张；沿导丝置入输尿管球囊扩张器至狭窄段，向球囊扩张器缓慢注入生理盐水，保持压力在25 cmH2O，持续时间约5 min，若扩张不满意可间隔4～5 min后再次扩张，达到时间后抽出球囊扩张器内的水，镜下观察狭窄段通畅并扩张满意后取出球囊扩张器，置双J 管1 根，并留置尿管，术后行腹部平片或者泌尿系CT 观察双J 管放置位置是否合适，3 个月后拔出双J管。

1.3 术后随访

术后随访3～6 个月，随访内容为临床症状、泌尿系B超、CT、肾脏排泄功能等。

1.4 疗效评价

根据术后疗效分析分为有效、无效。患者临床症状消失或者明显好转、泌尿系B 超或CT 提示肾积水明显减轻、肾脏排泄功能明显好转称之为有效；患者临床症状无好转或者有所加重、泌尿系B 超或CT 提示肾积水无明显减轻或者进一步加重、肾脏排泄功能无好转或者加重称之为无效。

2 结果

7 例患者均顺利完成手术，1 例行顺行球囊扩张，6 例行逆行球囊扩张，手术时间26～70 min，平均手术时间51 min；术后住院时间2～5 d，平均住院时间3.5 d。术中未出现输尿管黏膜撕裂，大量出血、穿孔等严重并发症，术后患者均有少量的血尿，予以抗感染、止血等治疗后血尿消失。术后3 个月拔出双J 管，随访3～6 个月，所有患者的腰痛表现均消失，肾积水程度均较前减轻。

3 讨论

US 患者有尿路感染、血尿、腰痛等临床表现，严重者可致患侧肾无功能，对患者的伤害极大，因此需认真对待。US 可分为良性狭窄及恶性狭窄，其中引起良性狭窄的原因有外伤、手术损伤（输尿管手术、妇科手术等）、感染、结石、放疗后、肾移植、子宫内膜异位症等；恶性狭窄可由原发性输尿管恶性肿瘤或邻近肿瘤的外源性压迫引起［1］。近年来，由于输尿管内镜的发展，使得医源性手术损伤成为良性狭窄的主要原因［2］。在过去US 的治疗通常为开放性手术，但开放性手术具有创伤大、出血量多、术后恢复慢等缺点，而腔内技术具有手术创伤小、术后恢复快、可重复操作等优点[3]。球囊扩张术利用的是通过球囊而对狭窄段均匀施加压力的原理，从而使狭窄段的输尿管扩张。关于手术的形式可分为顺行性和逆行性，因顺行性术式要行肾穿刺，创伤及风险较大，而且有易出血、尿漏、感染等并发症，所以临床上大多使用逆行性方式，如果逆行性术式难以找到输尿管口、导丝难以通过狭窄段或患侧肾积水严重合并感染的情况下，可考虑顺行性方式［4］。本组仅有1 例因肾积水严重而采用顺行球囊扩张术。对于球囊扩张术的成功率，Lu［5］等人经文献统计分析后总结出经内镜球囊扩张术治疗良性输尿管狭窄短期（术后3个月）成功率为（60±10）%，长期（术后6～12 个月）成功率（54±14）%。本组患者随访3 个月内均未见复发，腰部疼痛及肾积水情况明显好转。对于球囊扩张压力、扩张时间、扩张次数仍没有达成共识，国内有学者认为球囊的压力需达到20 个大气压才能达到彻底扩张，扩张时间少于5 min，并且最多扩张3次，每次间隔5 min，因为若扩张时间较长及扩张次数较多容易引起输尿管缺血，甚至坏死［6］。国外也有学者对球囊压力维持在12～15个大气压，扩张时间4～10 min，取得较好效果［7］。本组均保持压力在25 cmH2O，持续时间约5 min，扩张次数1～2次，效果较为满意。

影响球囊扩张术治疗US 疗效的因素繁多，如狭窄长度、病因、形成时间等都会影响治疗效果，其中狭窄的长度最为重要。Richter［8］等人对114 例行球囊扩张术的患者进行分析，得出狭窄长度为≤2 cm 的成功率为83.3%，而狭窄＞2 cm 的成功率只有28.6%。同样，Byun［9］等人对37 例US 患者行球囊扩张术，在12 个月和36 个月随访中，狭窄≤2 cm 的成功率分别为56% 和47%，但狭窄＞2 cm 成功率为0%，并且良性狭窄治疗成功率高于恶性狭窄成功率。李柳林［10］等人回顾性分析40例US行球囊扩张术的患者，结果狭窄段在0.5 cm 以内的有效率为93.3%，但狭窄段超过1.5 cm 以上的几乎全部失败，并且输尿管狭窄长度及肾积水程度是影响预后的重要因素。本组所有患者狭窄长度均在1.5 cm 以内，均为良性狭窄，治疗后效果满意。我们认为行球囊扩张术前应把握好适应症，对于狭窄长度小于1.5 cm、良性狭窄、肾功能受损较轻者治疗效果较好，所以术前需完善泌尿系B 超、CT、肾脏排泄功能等辅助检查，做好术前评估。

综上所述，经输尿管镜下球囊扩张术具有并发症少、损伤小、手术时间较短、术后恢复快、可重复治疗等优点，对于较短的良性狭窄可作为一种首选的治疗方案。