"十四五"期间提升老龄人口医养服务路径的思考

2021-12-07清华大学医院管理研究院教授杨燕绥

福利中国 2021年1期

• 清华大学医院管理研究院教授杨燕绥

清华大学公共管理学院博士生秦晨

清华大学医院管理研究院博士后李超凡

2020年11月2日，党中央审议通过了国务院办公厅印发《关于促进养老托育服务健康发展的意见》（以下简称《意见》）。国家“十四五”规划纲要提出：“顺应消费升级趋势，提升传统消费，培育新型消费，适当增加公共消费”的总体设计。2013年国务院发布《关于加快发展养老服务业的若干意见》标志着中国医养服务的启动，截至2019年年末（民政部公布数据）全国提供住宿的养老机构数达到34065个，养老机构床位429.17万张。“十四五”期间，我国发展医养服务需要培育有效需求、建设优质高效且可及的医养服务体系。

目前，我国国民预期寿命已达到77.4岁，已经进入深度老龄社会的中期水平，即未富先老。我国存在重医轻护、资源分布不均衡等问题，在新时期，中国需要提高老年人的医护可及性，医养服务将在高龄老人对急诊急救、慢性病管理、失能失智照护和临终安宁服务方面显现出重要作用。医养结合即指上述服务供给的整合与可及性，重在体系建设，而非机构内部的结合。

我国“十四五“期间医养服务需求的主要特征

一是三类医养服务需求。国内学者普遍认为主要医养服务需求如下，低龄老人（75岁以下）以养带医期间的慢性病管理需求；高龄老人（76岁以上）以医代养期间的失能失智医护需求；临终老人（60～90天）的安宁服务需求。

二是有效需求不足。医养服务支付能力包括养老金、医疗保险、养老房产、养老金融资产和家庭互济等。未富先老和分配不均，决定我国居民医养服务支付的整体能力有限，部分群体严重不足。有调研报告显示, 2017年老年护理人员平均月薪4200元，不足以支持医养服务人力资源和市场的发展，护理机构和养老机构的人员流失比较严重。

三是医养服务供给可及性不足。医养结合重在体系建设，并非机构建设。一味要求医院办养老和养老机构办医疗，1+1=1的思维将会降低医疗机构的效率、提高养老机构的成本，其实二者均无力提供完整的医养服务。比较人均GDP1千美元时“要想富、先修路”的发展目标，如今我国人均GDP超过1万美元，要健康长寿、先完善社区医护体系，支持居家养老。

医养服务有效需求的理论模型构建

我国未富先老的国情和医养服务需求人口特征决定，培育医养服务有效需求有三个必要条件，即养老资产、政府与社会合作的供给体制（PPP）、老年医护服务可及性。基于这三个条件建立理论模型，在居民拥有养老资产的基础上，大力发展政府与社会合作的PPP规制，打造具有可及性的卫生医护体系，对不同支付能力人群均可实现医养服务价格弹性小于1，做到人人享有医养服务。

医养服务整合与可及的发展路径

从医养服务整合与可及性的国际共识方面来看，世界卫生组织对基本医护做出新的定义(WHO,1978)，即依靠切实可行、学术上可靠又受社会欢迎的方法和技术,通过社区和家庭积极参与和国家医疗保障负担得起的基本卫生医护。美国医学研究所(IOM)委员会将初级保健定义为“临床医生提供综合的、可及的卫生保健服务,负责处理大量的个人医疗需求,与患者建立持续的伙伴关系,并在家庭和社区的环境中执业”(Vanselow等,1995)。综上所述，我国现行“分级诊疗”和“医养结合”的政策用语，导致了分级看病（挂号、检查等）和养老机构办医疗（大大提高成本）的具体做法值得商榷。反之，“社区整合医疗”与“老年医护可及性”更能准确反映医养服务需求。

医养服务整合与可及的发展路径有两个特征：一是遵循买方市场的发展规律，从需求研究入手谈供给侧改革。以往制定五年发展规划，通常计算每千人口床位数，不考虑地区的人口结构和资源分布情况。二是改善卫生医疗预算和医保基金支付结构，加大社区医疗投入，建设优质高效的卫生医护体系。医养服务好比高速公路上的老年快车，修好路才能跑车。“十四五”规划需要按照铁三角价值链构建正三角形优质高效医护体系。