眼部前后节联合手术治疗黄斑裂孔合并白内障的疗效及安全性研究

陈文芳，张倢，夏鸿慧，吴思敏，范卫，蔡晓娟，李肇澎，姚倩肇

庆市高要区人民医院眼科，广东 肇庆 526040

黄斑裂孔是临床较为常见的一种严重眼底黄斑病变，多发于50岁以上人群，常合并白内障，对老年患者的生活质量及安全性均造成严重影响，更甚者会造成失明[1]。据报道，黄斑裂孔最主要的治疗方法为玻璃体切除术，治疗效果显著，但若患者合并有白内障，不但对玻璃体手术的可见度起到一定妨碍作用，还会影响玻璃体手术的效果[2]。因此，若黄斑裂孔患者还合并有白内障，则需更为科学有效的治疗方法。近年来，随着医学研究的不断深入，逐渐有各种新型的玻璃体切割仪及超声乳化仪问世[3]。有学者认为，对黄斑裂孔合并白内障患者可通过玻璃体切除手术联合晶状体超声乳化术治疗，对提高患者视力水平，改善临床症状具有一定效果[4]，但既往对于联合手术的临床报道较少。本研究采用眼部前后节联合手术治疗黄斑裂孔合并白内障患者，取得满意的结果，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取肇庆市高要区人民医院眼科2018年1月至2020年6月收治的47例(47眼)黄斑裂孔合并白内障患者为研究对象。纳入标准：(1)患者均进行相关检查后，符合黄斑裂孔合并白内障诊断标准[5]；(2)符合手术适应证；(3)依从性高，可配合完成本次研究。排除标准：(1)有手术禁忌证，患者自身状况较差，无法完成手术；(2)既往有眼内手术史或湿性年龄相关性黄斑变性等其他眼部病变者；(3)合并有视网膜脱离，术中需填充硅油者或黄斑裂孔最小直径＞700 μm者；(4)既往有高度近视及眼外伤等病史，可能为继发性黄斑裂孔者。47例患者中男性23例，女性24例；年龄41～69岁，平均(55.35±2.58)岁。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者均知情并签署同意书。

1.2 治疗方法 所有患者均行23G玻璃体切除手术联合晶状体超声乳化术治疗。晶状体超声乳化术：视患者具体情况选取全麻或局麻，先于2点钟及10点钟的方位分别做一2 mm的侧切口及透明角膜切口，用于完成白内障晶状体超声乳化术，所有术眼均对晶状体前后囊进行抛光处理。本次手术所选用晶状体均为一片式折叠人工晶状体(IOL)，在完成玻璃体手术后将之植入，于角膜切口进行缝合。23G玻璃体切除手术：使用23G+微切口经睫状体扁平部闭合式玻璃体切除术。将玻璃体切除后，把增生纤维血管机化膜充分松解并切除，接着解除牵拉，将内界膜及增生的视网膜前膜剥除，所有患者均根据具体情况行巩膜外冷凝封闭裂孔；静脉阻塞和糖尿病视网膜病变的行眼内全视网膜光凝或局部光凝，并根据患者实际情况将硅油或惰性气体C3F8注入；手术后需给予常规局部抗炎治疗，为避免术后黏连，需叮嘱患者每日活动瞳孔，注入气体或硅油者需保持常规俯卧位2周，手术后3个月将硅油取出。治疗时需特别注意玻璃体切除和超声乳化时负压高低、超声乳化的超声能量大小、眼球壁的软硬及玻璃体切割频率快慢。

1.3 观察指标 (1)采用散瞳电脑验光及剪影验光获得最佳矫正视力(BCVA)以评估患者术前、术后3个月、6个月视力情况；(2)使用光学相干断层扫描(OCT)测量术检测患者术前、术后3个月、6个月的视网膜厚度及斑区形态结构变化情况；(3)观察患者手术并发症发生情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，两两计量资料比较采用t检验，重复计量资料采用方差分析，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者治疗前后的视力恢复情况 患者手术前平均视力为0.23±0.04，明显低于术后3个月的平均视力(0.30±0.10)、术后6个月的平均视力(0.45±0.12)，差异均有统计学意义(F=70.14，P＜0.05)。术前有21例(44.68%)患者存在视物变形，术后3个月，视物变形消失5例(10.64%)，改善12例(25.53%)，术后6个月，视物变形消失7例(14.89%)，改善14例(29.79%)；术后6个月，患者视力提高43例(91.49%)，其中提高2行及以上者34例(72.34%)。

2.2 患者手术前后视网膜厚度及黄斑区形态结构变化 手术前，所有患者经检查均可见黄斑区玻璃膜样有反光，四周血管呈扭曲变形状，形成黄斑放射状褶皱，经OCT检查，均提示患者视网膜前有一高反射光带存在，导致视网膜增厚，黄斑变形隆起。术后6个月所有患者黄斑区膜样反光全部消失，黄斑放射状褶皱均消失，黄斑裂孔完全闭合；术后3个月、6个月患者部分恢复率、基本恢复率明显大于术前，扭曲率明显小于术前，差异均有统计学意义(P＜0.05)，但术后3个月、6个月四周血管状态比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；术后3个月、6个月患者黄斑区视网膜厚度明显小于术前，术后6个月视网膜厚度明显小于术后3个月，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

2.3 患者手术并发症发生情况 患者在手术过程中，未出现晶体后囊膜破裂及医源性视网膜裂孔，有17例(36.17%，17/47)患者黄斑周围出现少许毛细血管性出血，无需治疗手术后均自行吸收，无后发性白内障、术后角膜内损伤等并发症发生。

3 讨论

黄斑裂孔是临床较为常见的黄斑疾病，多采用保守治疗，但临床疗效不佳，玻璃体切除术是临床治疗黄斑裂孔较为广泛的方法，具有一定效果[6]。但由于黄斑裂孔患者常合并有白内障，玻璃体切除术对白内障的发展具有促进作用，手术后患者视力水平仍被白内障限制，因此，对于黄斑裂孔合并白内障患者，仅使用玻璃体切除术效果不佳[7]。有研究表示，可通过玻璃体切除手术联合白内障手术治疗黄斑裂孔合并白内障患者，对提高患者视力水平、改善临床症状具有一定效果[8]。

既往临床对于白内障患者多使用白内障囊外摘除术或经平坦部晶状体切除术，均有一定效果[9]。但对于黄斑裂孔合并白内障患者，通过白内障囊外摘除术治疗会出现在对患者进行剥离切割时无法维持稳定，导致玻璃体切除术与白内障手术无法同时进行，而在使用经平坦部晶状体切除术时，无法将人工晶体植入[10]。因此，还需更为科学有效的方式治疗黄斑裂孔合并白内障。近年来，随着我国医学技术的发展，晶状体超声乳化术逐渐应用于临床，对治疗白内障效果较好。将晶状体超声乳化术与玻璃体切除手术联合进行，可利用需要切除的玻璃体，先进行晶状体超声乳化术，手术成功率、安全性更高。由于玻璃体凝胶的黏弹性，对于手术的振荡和冲击有吸收的效果，在不妨碍玻璃体切割术的前提下将后方型人工晶体植入[11-12]，具有手术切口小，并发症少，术后反应轻，手术操作不受状态、晶体混浊等玻璃体缺的干扰，可将眼内灌注压维持稳定等特点[13]。但既往对于玻璃体切除手术联合晶状体超声乳化术治疗黄斑裂孔合并白内障的相关报道较少[14]。本研究结果显示，患者手术后3个月、6个月平均视力均显著高于手术前，术后6个月视力提高两行及以上的患者为34例；术前有21例患者存在视物变形，手术后，患者视物变形均有显著改善，术后3个月时，视物变形消失5例，改善12例，手术后6个月，有7例患者视物变形完全消失，14例改善明显。由此可见，行25G玻璃体切除手术联合晶状体超声乳化术治疗黄斑裂孔合并白内障临床疗效显著，可促进患者视力的提高。

本研究结果还显示，经手术治疗后患者黄斑裂孔完全闭合，黄斑放射状褶皱均消失，且术后3个月、6个月黄斑区视网膜厚度均明显小于治疗前，患者术后3个月与6个月视网膜厚度及四周血管状态比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。证实23G玻璃体切除手术联合晶状体超声乳化术对黄斑裂孔合并白内障患者视网膜厚度及黄斑裂孔的改善效果显著，且可长期保持。本研究结果显示，在手术过程中未出现严重不良反应，部分患者黄斑周围出现少许毛细血管性出血，手术后也可自行吸收。提示23G玻璃体切除手术联合晶状体超声乳化术治疗黄斑裂孔合并白内障患者安全性高。后发性白内障、术后角膜内损伤是临床治疗黄斑裂孔合并白内障患者常见的并发症，本研究并未出现，可能与本次选取样本较少有关，还需加大样本进一步分析证实。且由于玻璃体切除手术联合晶状体超声乳化术操作较为复杂，在手术过程中及术后，需要谨慎护理，医护双方合理配合，以避免不良事件发生[15]。

综上所述，23G玻璃体切除手术联合晶状体超声乳化术对黄斑裂孔合并白内障患者治疗效果显著，可促进患者视力恢复，改善视网膜厚度及黄斑裂孔情况，安全性高。