剖宫产术中发生一过性恶性高血压并瞳孔异常一例

曾文静，龚小芳

十堰市太和医院湖北医药学院附属医院麻醉科，湖北 十堰 442000

缩宫素是多肽类激素子宫收缩药，具有加强子宫收缩的作用，可迅速关闭子宫肌层创面血窦，有效减少出血；由于效果确切，目前其仍是剖宫产术中子宫收缩乏力的首选药物[1-2]。国内大部分缩宫素注射液采用化学合成法合成，原料从猪或牛的脑垂体后叶中提取或化学合成，作为一种异性蛋白，由于纯度和个体差异，容易发生不良反应[3]。这种不良反应与药物的剂量相关，同时也与其给药速度呈正相关。本例患者药物导致的不良反应较为罕见，在临床诊治过程中，需提高安全用药的警惕性，保证患者围术期安全。

1 病例简介

患者，女性，35岁，160 cm，50 kg。末次月经2019年7月6日，预产期2020年4月11日，于2020年3月30日在我院产检胎心监护提示胎心基线110～120 bpm，变异可。吸氧后复查胎心监护：正弦波，考虑胎儿宫内窘迫，遂以“孕38+2周，发现胎心异常半天”收入院。患者既往体健，G5P1A3，余无特殊。患者为公务员，每年均进行体检，既往未发现脏器实质性病变。

患者于18：00办理住院手续，完善术前检查、进行术前准备后于3月30日20：00进入手术室。入室右上肢血压135/74 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率85 bpm，脉搏血氧饱和度为100%。左侧卧位行腰硬联合穿刺，穿刺点L3～4，穿刺过程顺利，见脑脊液流出后推注腰麻液3 mL(0.75%罗哌卡因2 mL+0.9%生理盐水1 mL)，置入硬膜外导管。仰卧位后，床左倾15°，血压120/65 mmHg，心率82 bpm，脉搏血氧饱和度为100%。测量麻醉平面，感觉平面达T8平面。麻醉效果满意，手术开始。20：46分娩出一活男婴，Apgar评分10分。胎儿娩出后胎盘无自然剥离迹象，外科医生遂行手取胎盘，见胎盘毛糙，胎盘与子宫后壁致密黏连，胎盘娩出后，子宫血窦开放，遂行宫腔局部缝扎止血。此时静脉给予缩宫素(厂家：南京新百药业有限公司批号：11906011规格：1 mL 5单位)10单位，宫体注射同样缩宫素10单位。4 min之后，即21：00，患者自诉头痛，头昏，无呼吸困难，无恶心呕吐，无寒战及皮疹。测量右上肢无创血压150/80 mmHg，心率110 bpm，再复测得血压160/82 mmHg，将无创袖带测量间隔时间更改为1 min继续监测。21：12测得血压180/110 mmHg。外科医生此时进行宫腔内止血，麻醉医生仔细询问、检查产妇情况，发现患者左右瞳孔不等大，左侧3 mm，右侧5 mm，对光反射灵敏，遂与外科医生沟通，并与外科医生、麻醉一助共同确认瞳孔情况。双侧瞳孔不等大持续1 min左右，后逐渐恢复正常。此时与麻醉助手、巡回护士反复核对术中使用的药品。自手术开始到出现血压升高，除了术中抗生素克林霉素0.6 g与术中20单位缩宫素，未给予任何其他药物及其他非常规处理。患者诉头痛头昏持续存在，血压最高测得250/150 mmHg，更换左上肢测量与更换无创袖带，血压均在220/110 mmHg以上，触诊双侧颈动脉搏动异常剧烈。出现异常情况之后，外科医师积极处理宫腔出血，进行子宫动脉上行支结扎，于21：40结束手术。麻醉医师积极控制血压，先后静脉注射咪达唑仑2 mg、泵注硝酸甘油0.3～3 μg/(kg·min)控制性降压、舌下含服硝苯地平片10 mg、静脉注射非甾体类镇痛药氟比洛芬酯50 mg，从出现恶性高血压(收缩压大于180 mmHg)到手术结束仅28 min。术后将血压控制在在160/80 mmHg左右，由外科医生、麻醉医生陪同出手术间检查颅脑CT。

术后颅脑CT结果显示正常。于3月31日22:15转入ICU，此时距离给予缩宫素已经约1.15 h。入ICU后血压120/72 mmHg，心率64 bpm，血氧饱和度100%，瞳孔大小及对光反射均正常。入ICU查血气分析正常，无创心功能监测正常。于3月31日8:30转回普通病房，期间监测血压及瞳孔变化无明显异常，于2020年4月8日顺利出院。术后1周、2周、1个月分别电话随访，未诉任何不适。

2 讨论

在数据库中以“缩宫素”及“不良反应”为关键词检索，可以检索到一百多篇关于缩宫素不良反应的文献，缩宫素注射液引起的严重不良反应可累及循环系统、呼吸系统等全身多个系统，最常见的不良反应表现为过敏性休克、胸闷、呼吸困难、寒战、头晕、恶心呕吐等，偶见心脏骤停[4-6]。对产妇的血流动力学产生不良影响主要报道为严重的低血压和心动过速。影响动脉血压的因素包括心脏每博输出量、心率、外周血管阻力、主动脉和大动脉的弹性储备作用及循环血量与血管系统容量的匹配情况。具体到此例患者，进行腰硬联合穿刺之后引起的循环变化以及仰卧位时妊娠子宫对腔静脉的压迫，理论上都只会导致回心血量减少，引起动脉血压的下降。文中此患者的一过性恶性高血压甚至伴随一过性瞳孔变化实属罕见。

本例患者一过性恶性高血压甚至伴随一过性瞳孔变化发生在静脉及宫体给予缩宫素之后。综合分析术中所有可能出现的所有因素，其主要原因是静脉注射10单位缩宫素及宫体注射的10单位缩宫素相对于此产妇来说剂量偏大。术中使用的南京新百药业有限公司生产的缩宫素说明书中对用法及用量是这样规定的：①引产或催产，一次2.5～5单位；②控制产后出血，每分钟静滴0.02～0.04单位，胎盘排出后可肌内注射5～10单位，大剂量应用时可引起高血压或水潴留。此例患者孕前体质量45 kg，入室体质量50 kg，羊水约1 000 mL，胎儿3 280 g。由于患者产检时超声提示前置胎盘，为预充液体，此时液体速度相对比较快，约20 mL/min。20单位缩宫素相对于此患者来说约0.45单位/kg。且患者胎盘剥离困难，胎盘娩出后子宫创面血窦开放，注射缩宫素后吸收加快。国内外相关研究团队指出当缩宫素较大剂量应用时，可表现出血管加压素的活力，使周围血管收缩，引起血压上升，脉搏增快[7]。因为在缩宫素分子结构中，异亮氨酸在第三位，亮氨酸在第八位，与血管加压素相似，在结构上具有同源性。有研究均发现缩宫素受体和血管加压素受体也有一定的同源性，相似部分主要发生在跨膜段，由于两者的结构相似，因此它们可以产生交叉作用，均可参与调节心血管[8-10]。此患者于用药后1.15 h转入ICU后血流动力学稳定，符合说明书里关于药代动力学的描述：“静脉滴注立即起效，15～60 min内子宫收缩的频率与强度逐渐增加，然后稳定，滴注完毕后20 min，其效益逐渐减退”。因此例患者药物剂量相对较大，所以出现持续作用延长的情况。

患者术中出现不良反应时，同时突然出现一过性瞳孔不等大，表现为右侧瞳孔直径比左侧大2 mm。瞳孔直径受抗胆碱药物、血管活性药物、环境明亮程度、年龄、眼部疾患及霍纳综合征等多种因素影响，这些因素都可影响瞳孔测量的准确度[11]。此例患者在围术期未注射任何抗胆碱药物，手术开始时血压在正常范围之内，也未使用任何心血管活性药物。患者瞳孔异常仅维持1 min便恢复正常，术后颅脑CT显示正常。近年来麻醉界关于瞳孔研究的热点是将瞳孔直径变化率作为术中伤害性刺激的评价指标，通过分析瞳孔直径的变化，衡量机体的伤害性刺激/抗伤害性刺激平衡状态。对术中这种非全身麻醉患者，瞳孔直径变化一般不作为常规监测项目，所以国内外均未见此类情况报道。现有证据推测此例患者瞳孔变化可能是因为血压急剧升高引起的颅内压改变所致。

早在2007年，缩宫素就被列入高警讯药物名单[12]，高警讯药物是指在某些情况下对患者可能造成重大伤害的风险较高的药物。使用高警讯药物时，应遵循患者安全原则，以防止错误和伤害。通过本例患者的诊疗体验，以后在围术期为减少缩宫素注射液致严重不良反应的发生，应严格遵照药品说明书中规定的适应证和用法用量规范使用药物。使用后要密切监测，以便发现问题能及时采取有效的救治措施，尽可能控制风险，减少对患者的伤害。对于有可能出现的严重不良反应，比如过敏性休克、心脏骤停以及严重血流动力学改变，要提前准备相关急救药品与急救设备，有相应应急预案。