新生儿坏死性小肠结肠炎伴发肠穿孔的危险因素研究

赵绪稳 胡 博 戴春娟 杨福江 杜晓斌 王金虎

新生儿坏死性小肠结肠炎(neonatal necrotizing enterocolitis,NEC)是一种累及回肠、结肠的肠道炎症坏死性疾病。研究显示，在存活婴儿中NEC发病率为0.5%～5%，病死率约30%，是新生儿期最常见的致死性外科疾病[1]。随着我国三胎政策的放开及高龄产妇的增多，NEC发病率呈增高趋势。NEC 的绝对手术指征为腹部立位平片提示气腹及伴发肠穿孔；而在需外科手术治疗的NEC患者中，病死率可达50%[2]。此外，NEC伴发肠穿孔不仅与高病死率相关，而且术后存活患者常出现长期并发症，如短肠综合征、生长发育迟缓以及神经发育不良等[3]。因此，早期识别NEC伴发肠穿孔的危险因素，对于及时采取相应的干预方案具有重要意义，但目前国内外尚缺乏NEC伴发肠穿孔相关因素的研究报道。本研究旨在初步探讨NEC伴发肠穿孔的危险因素，以期为早期识别并采取相应干预措施，改善NEC患者的预后提供参考。

材料与方法

一、对象与方法

(一)研究对象

病例纳入标准： ①入院日龄≤28 d； ②NEC依据Bell’s分期≥Ⅱ期； ③临床资料完整[4]。排除标准： ①合并先天性消化道畸形、严重先天缺陷及遗传代谢性疾病； ②家长放弃治疗； ③已出现呼吸循环功能衰竭。选取2016年9月至2019年9月于天津市儿童医院确诊的NEC伴发肠穿孔患者32例作为病例组，选取本院同期收治的Bell’s分期≥Ⅱ期的NEC未伴发肠穿孔患者96例作为对照组。

(二)研究方法

1. 名词定义 ①NEC起病日龄：为患者出现呕吐、腹泻、腹胀、血便等任意症状或体征之一时的日龄。②NEC诊断日龄：患者具备发病时某种症状，且腹部平片或B超检查发现存在肠壁积气、胃壁积气、门静脉积气或穿孔等表现时的患者日龄[5]。③预后良好：指达到临床治愈标准可以出院或临床症状明显好转，家属要求签字出院。④预后不良：指住院期间病情危重，家属要求放弃治疗或临床死亡。

2. 诊断标准 肠穿孔诊断标准：①腹部立位X线片提示膈下游离气体、包裹性或局限性气腹； ②腹部彩超提示腹腔积液、肠蠕动消失、肠坏死； ③腹腔穿刺证实腹腔内有消化道内容物，或手术中发现穿孔[6]。

3. 临床资料收集 包括基本资料(胎龄、出生体重、性别、NEC起病日龄及预后)、围生期资料(母亲孕龄、宫内窘迫、胎膜早破、分娩方式及感染、糖尿病、高血压等孕期合并症)、辅助检查(血清白蛋白、白细胞、血小板、血红蛋白、PCT、CRP)、出现NEC至肠穿孔期间并发症(呼吸衰竭、休克、败血症、凝血功能障碍、低钙血症、肝肾功能损害、低钾血症和高钾血症)。

二、统计学处理

结 果

一、两组患者基本资料

两组患者胎龄、出生体重以及预后的差异有统计学意义(P<0.05)，详见表1。

表1 两组患者基本情况对比Table 1 Basic profiles of two groups变量性别(n,男/女)胎龄[周,M(P25,P75)]出生体重(g,x±s)起病日龄[d,M(P25,P75)]预后不良(n,%)对照组54/4236.43(34.18,38.43)2 529.95±737.528.50(4.25,13.00)2(2.1)病例组18/1431.86(30.00,34.00)1 661.06±677.2610.5(4.0,20.5)15.6(5)χ2/t/Z值0.000-5.471 5.886-0.3508.513P值1.000<0.001<0.001 0.7260.004

二、围生期因素对 NEC 是否伴发肠穿孔的影响

两组剖宫产、胎膜早破、宫内窘迫、妊娠期高血压及糖尿病患病人数比例差异无统计学意义(P>0.05)；而病例组母亲孕龄高于对照组，孕期感染发生率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组患者围生期资料对比Table 2 Comparison of perinatal period for two groups变量剖宫产(n,%)胎膜早破(n,%)宫内窘迫(n,%)母亲孕龄[岁,M(P25,P75)]孕期感染(n,%)孕期高血压(n,%)孕期糖尿病(n,%)对照组65(67.7)28(29.2)9(9.4)29(26.32)7(7.3)8(8.3)13(13.5)病例组20(62.5)15(46.9)5(15.6)31(28.34)8(25.0)3(9.4)5(15.6)χ2/Z值0.2923.3740.428-1.9985.6640.0000.000P值0.5890.0660.513 0.0460.0171.0001.000

三、NEC起病时两组患者化验指标的比较

两组白细胞、血小板、血红蛋白、PCT、CRP及血清白蛋白的差异存在统计学意义(P<0.05)，提示NEC伴发肠穿孔患者的白细胞数、血小板、血红蛋白及血清白蛋白更低，而CRP及PCT更高，见表3。

表3 两组患者NEC起病时相关化验指标对比Table 3 Effect of the relevant laboratory parameters during an onset of NEC upon NEC with or without intestinal peforation变量白细胞[×109/L,M(P25,P75)]血小板(×109/L,x±s)血红蛋白(g/L,x±s)PCT[ng/mL,M(P25,P75)]CRP分组(n,%)0～8 mg/L8～50 mg/L50～200 mg/L血清白蛋白(g/L,x±s)对照组10.35(7.27,13.40)336.26±136.03146.56±32.940.30(0.11,1.84)68(70.8)23(24.0)5(5.2)31.876±6.28病例组7.47(4.03,11.00)207.63±141.20123.59±28.259.02(1.35,30.85)11(34.4)14(43.4)7(22.2)22.984±4.11χ2/t/Z值-2.625 4.5893.533-5.68314.810 7.487P值 0.009<0.0010.001<0.0010.001<0.001

四、两组NEC发病至肠穿孔期间并发症比较

病例组与对照组呼吸衰竭、休克、败血症、凝血功能障碍、肾功能损害、低钙血症及低钾血症的人数比例差异有统计学意义(P<0.05)，而肝功能异常及高钾血症的差异不具有统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组患者NEC诊断至肠穿孔期间并发症对比[n(%)]Table 4 Effects of complications occurring from a diagnosis of NEC to intestinal perforation upon NEC with intestinal perforation [n(%)]变量呼吸衰竭(n,%)败血症(n,%)休克(n,%)肝功能损害(n,%)肾功能损害(n,%)凝血功能障碍(n,%)低钾血症(n,%)高钾血症(n,%)低钙血症(n,%)对照组20(20.8)32(33.3)7(7.3)9(9.4)8(8.3)15(15.6)6(6.3)10(10.4)8(8.3)病例组22(68.8)28(87.5)10(31.2)8(25.0)18(56.3)23(71.9)17(53.1)3(9.4)11(34.4)χ2值24.99528.2779.9713.82134.04336.37935.7760.00010.898P值<0.001<0.0010.0020.051<0.001<0.001<0.0011.0000.001

五、NEC伴发肠穿孔的多因素Logistic回归分析

将以上单因素分析中具有统计学意义指标作为自变量，包括出生体重、胎龄、母亲孕龄、孕期感染、呼吸衰竭、休克、败血症、凝血功能障碍、肾功能损害、低钙血症、低钾血症、白细胞、血小板、血红蛋白、PCT、CRP及血清白蛋白，以NEC是否伴发肠穿孔作为因变量进行Logistic回归分析。结果显示：NEC起病后并发凝血功能障碍(OR=7.125，95%CI：2.095～24.230，P=0.002)及低钾血症(OR=1.891，95%CI：1.557～28.205，P=0.010)是NEC伴发肠穿孔的独立危险因素，而高血清白蛋白(OR=0.792，95%CI：0.694～0.905，P=0.001)及白细胞数(OR=0.917，95%CI：0.844～0.995，P=0.037)是其保护因素，见表5。

表5 NEC伴发肠穿孔的多因素Logistic回归分析Table 5 Multivariate Logistic regression analysis of NEC with intestinal peforation变量β值S.E值Wald χ2值P值OR值OR值95%CI白细胞-0.0870.0424.3540.0370.9170.844～0.995血清白蛋白-0.2330.06811.7870.0010.7920.694～0.905凝血功能障碍 1.9640.6259.8850.0027.1252.095～24.230低钾血症 1.8910.7396.5500.0106.6271.557～28.205常量 4.7321.8766.3640.012113.553-

讨 论

NEC是新生儿期常见疾病，也是早产儿最严重的并发症之一[7]。新生儿肠穿孔具有起病急、进展快、病情危重等特点，早期缺乏典型表现，临床上容易延误诊治而危及生命。同时NEC也是引起新生儿肠穿孔的最常见原因[8]。

一、白细胞数对NEC伴发肠穿孔的影响

白细胞是人体血液中一类具有吞噬功能的细胞，能够吞噬异物并产生抗体。白细胞升高往往提示各身体器官或组织出现急性或慢性感染，但出现某些严重感染时，白细胞数可降低。本研究发现，病例组白细胞数低于对照组，白细胞数低是NEC伴发肠穿孔的独立危险因素。Yu等[3]研究发现，早产儿NEC伴发肠穿孔较未穿孔者更易出现白细胞数异常，在该研究中白细胞数异常定义为<5×109个/L或>20×109个/L。炎症被认为是NEC的典型临床表现，白细胞数是炎症反应的重要指标，而严重感染的新生儿常出现白细胞减少[3]。分析可能原因如下： ①NEC合并感染的致病菌多为革兰氏阴性菌，而机体在革兰氏阴性菌感染严重时，白细胞升高通常不明显[9]； ②NEC穿孔时常合并败血症，本研究中病例组有87.5%合并败血症，而败血症对新生儿有骨髓抑制作用，常导致白细胞不高。所以，临床上对于白细胞数不高的NEC患者应警惕严重感染的可能，尤其是伴发败血症者，应积极抗感染治疗。

二、血清白蛋白对NEC伴发肠穿孔的影响

本研究显示，低血清白蛋白是NEC伴发肠穿孔的危险因素。白蛋白由肝实质细胞合成，在人体中主要有5种功能： ①维持血浆胶体渗透压； ②结合和运输小分子有机物； ③清除自由基： ④抑制血小板功能和抗血栓形成； ⑤影响血管通透性。笔者认为，低血清白蛋白对NEC伴发肠穿孔的影响与白蛋白的生理功能相关，分析原因如下： ①当白蛋白降低时，机体出现血容量减少及灌注不足，导致肠道缺血加重，更易出现坏死、穿孔； ②白蛋白可与毒性脂质成分(如内毒素)结合，并增加临床上蛋白依赖抗生素的作用(如头孢哌酮舒巴坦)，当血清白蛋白降低时，对氧自由基、氮自由基和毒素的清除减少，此外还影响抗菌效果，造成肠道炎症加重，增加穿孔风险[10]； ③低白蛋白可使血中溶血磷脂酰胆碱浓度增加，改变红细胞结构或抑制一氧化氮介导的血管舒张，影响血液粘度和内皮细胞功能，从而使肠道小血管微血栓形成、通透性增加，加重感染及坏死程度[11]。

三、凝血功能障碍对NEC伴发肠穿孔的影响

本研究发现，凝血功能障碍是NEC伴发肠穿孔的独立危险因素。有研究指出，NEC患者肠系膜血管内皮损伤、肠道炎症反应和凝血功能三者之间存在紧密联系。在NEC患者中，凝血功能障碍和肠系膜血栓形成较常见，二者均可加重肠组织缺血，导致肠黏膜上皮坏死脱落，肠壁通透性增加，严重者可导致广泛肠坏死、肠穿孔等[12,13]。NEC患者凝血和抗凝蛋白的基因表达异常，使凝血功能加强，纤溶系统受损，NEC整体处于促凝状态则更易导致微血栓生成及微循环障碍[14]。其凝血和抗凝系统改变的主要机制如下：①中性粒细胞弹性酶过度表达：中性粒细胞弹性酶编码的蛋白产物主要参与凝血途径激活，驱动“免疫血栓形成”级联反应，肠道病原微生物入侵后通过激活中性粒细胞弹性酶，导致大量血栓形成和不同程度肠缺血，中性粒细胞弹性酶蛋白产物还可以通过抑制组织因子通路抑制剂和抗凝血剂，参与血栓形成，可进一步导致肠系膜血栓形成、局部肠壁缺血和肠穿孔。②组织纤溶酶原激活物表达下调可使纤溶系统受损，导致纤维蛋白过量沉积、微血栓形成、肠灌注减少和肠壁缺血明显加重，导致肠坏死、穿孔风险增加[14]。③肠道乳脂球表皮生长因子8(主要参与维持肠上皮细胞完整和损伤细胞修复过程)表达下调，导致肠道上皮损伤、肠细胞迁移受损、黏膜再生不足，肠道黏膜屏障损害可使肠组织更易出现坏死加重，甚至穿孔。既往也有研究显示，NEC与多种血液学异常有关，因此凝血功能异常变化亦是病情变化的重要影响因素[15]。

四、低钾血症对NEC伴发肠穿孔的影响

本研究发现，低钾血症是NEC伴发肠穿孔的独立危险因素。新生儿期引起低钾血症最主要的原因是胃肠功能紊乱，如呕吐、禁食、胃肠减压等引起消化液大量丢失。而NEC是肠道炎症反应，早期仅表现为胃潴留增加、腹胀等喂养不耐受症状，随病情进展，可引起肠道黏膜屏障功能障碍、细菌移位以及炎症级联放大反应，加重肠道功能障碍(尤其是肠上皮细胞损伤)。而且NEC患者长时间禁食，部分患者还予以胃肠减压治疗，引起钾离子持续性丢失，容易并发低钾血症。当NEC合并低钾血症时，胃肠道平滑肌兴奋性降低、收缩障碍，肠麻痹可使肠蠕动明显减弱甚至消失，腹胀加重，这不仅造成肠道细菌侵袭及毒素吸收，还导致肠道血液循环障碍、肠壁组织缺血加重，肠黏膜上皮坏死脱落、肠壁通透性增加，增加肠坏死、肠穿孔的风险。因此，我们认为在NEC病程中，消化液的丢失导致了低钾血症，而低钾血症加重了肠道炎症的级联反应，进一步加重了黏膜破坏和肠道菌群侵袭，这不仅会加重原有感染的严重程度，而且会使败血症发病风险明显增加。所以，NEC患者肠外营养中应注意补充适量钾，尽量避免低钾血症发生。一旦NEC并发低钾血症需及时予以纠正。

综上所述，凝血功能障碍、低钾血症、低血清白蛋白及低白细胞是NEC伴发肠穿孔的独立危险因素。临床上应密切监测NEC患者的凝血功能、血生化、血常规等指标，对于出现凝血功能障碍、低钾血症及低蛋白血症的患者应及时纠正。对于低白细胞数者，应密切观察患者生命体征及腹部情况，给予积极抗感染治疗。由于本研究属于单中心回顾性研究，存在样本量不足、围产期资料不完整等问题，因此，后续还需要多中心、大样本的前瞻性队列研究来进一步验证本研究结论。