结核病患者自我效能感测评工具及影响因素的研究进展

曹鑫宇 李小麟 薛秒 葛如语 唐荔

美国心理学家Bandura在1977年提出自我效能(self-efficacy)的概念，此后出现了大量涉及多个领域的相关研究[1]。目前，自我效能感在慢性病患者的研究中越来越重要，主要包括高血压、糖尿病、脑卒中及呼吸系统慢性疾病等。此外，自我效能感在结核病患者的治疗及预后也起着非常重要的作用，可以促进结核病患者通过对自我行为的管理，改善治疗效果。笔者对结核病患者自我效能感的研究意义、测评工具及影响因素三个方面进行综述。

一、 结核病自我效能感概念及研究意义

(一) 自我效能感起源

最早提及有关自我效能感的是Bandura，他认为自我效能感是针对具体任务或具体领域而言的一种具体的自我效能感，并非是一个人的特质。其社会认知理论的核心概念是“个体对影响自己生活的事件以及活动施加控制的能力的信念”[1-2]。后来被定义为“自身能否利用所拥有的技能去完成某项工作行为的自信程度”，并引起广泛的关注。目前，自我效能感的概念早已引入到不同群体，如医疗卫生行业、教育行业、管理及专业技术人员等，这与Bandura的理念一致，他认为在不同领域活动，对个人的能力及技能需求也不一样[3-4]。

(二) 结核病自我效能感的研究意义

结核病控制及治疗的难点主要在于结核病患者的治疗依从性及行为管理[5]。自我效能感可以反映个体所具备的能成功地执行在各种情境中的任务的能力期望，较高的自我效能感可以调节认知和行为之间的关系，影响或决定结核病患者对行为的选择，以及对该行为的坚持时间和努力程度。另外，探究结核病患者自我效能感的相关影响因素，可以指导患者改变不良行为，选择健康的行为方式，树立坚强的治疗信心，提高治疗依从行为，从而达到对结核病的控制。

二、自我效能测评工具

(一)自我效能相关测评工具研究进展

测评工具可分为普适性及针对结核病病种的自我效能相关量表。

1. 普适性自我效能感量表：一般自我效能感量表(general self efficacy scale, GSES)由Luszczynska等[6]于1981年开始编制，共10个条目，采用Likert 4级评分法，1分代表完全不正确，4分代表完全正确，得分越高，表示自我效能感越强。由Cheungt 和Sun[7]在香港人群中测量的 Cronbach’sα系数为0.92，6个月后的重测信度系数为0.91。由王才康等[8]汉化后的 Cronbach’sα系数为0.87，10 d后重测信度系数为0.83，折半信度系数为0.82，量表总分与各维度得分之间的相关系数为0.60～0.77。

2. 结核病自我效能感相关量表：(1)慢性病自我效能感量表:由Lorig等[9]于2001年编制，共6个条目，分为“症状管理自我效能”(情绪低落、疼痛、管理疲劳等症状的自信心)和“疾病共性管理自我效能”2个维度。采用视觉模拟评分法，分值分别为1～10分，1分代表完全没信心，5分代表中等信心，10分代表完全有信心，计算总分为各条目得分的平均数。该量表的Cronbach’sα系数大于0.90，各维度的Cronbach’sα系数为0.77～0.92，重测信度为0.72～0.89。(2)肺结核自我效能感量表:郦桂青等[10]依据现代医学模式和自我效能感相关理论，再结合结核病治疗管理实践于2012年编制，通过专家咨询、预调查等最终纳入11个条目，包括日常生活、健康行为、遵医行为3个维度。采用Likert 5级评分法：完全没有信心、基本没信心、不确定、基本有信心和完全有信心，分值分别为 0～4分；得分越高，说明患者的自我效能感越强；该量表的总Cronbach’sα系数为 0.802，各维度的 Cronbach’sα分别为0.756、0.712、0.674；重测信度为0.806，各维度的重测信度分别为0.567、0.728、0.720。(3)结核病自我效能感量表(tuberculosis self-efficacy scale，TBSES):Cao等[11]于2019年编制，该量表通过文献综述、个人访谈、德尔菲调查和试点预试验设计，共21个条目，分为4个维度，分别为：①“医疗保健管理自我复杂性”，有9个条目，主要集中于与医疗保健活动有关的结核病患者的信心，不仅包括药物、再检查、管理症状和不良反应，还包括保持健康的生活方式；②“寻求自我效能的支持”，有6个条目，关于与寻求支持的信心相关的项目，包括情感支持、信息支持和行为支持；③“心理调整自我复杂性”，有4个条目，反映患者对应对污名、不良情绪和人际关系障碍等不良心理反应的信心；④“转运管理效率”，有2个条目，反映患者通过合适的灭菌和隔离来控制结核病传播的信心。采用Likert 5级评分法，从“完全不自信”到“完全自信”，分值分别为 1～5分。TBSES量表的Cronbach’sα系数为0.916，各维度的Cronbach’sα系数范围在0.801到0.925之间；分半系数为0.958，各维度的分半系数范围为0.801至0.938；重测可靠性系数为0.799；相关系数为0.816；敏感度为0.821。

3. 结核病自律性测评量表：该量表与前面几个量表不同的是，该量表主要侧重于结核病患者的自律性，用来评估结核病患者做某些事情的频率。该量表由王增鑫[12]于2016年编制而成，通过文献汇总、患者访谈、专家德尔菲咨询及预实验设计，共30个条目，共5个维度，分别为：①“信息获取”，涉及疾病信息方面的问题；②“依从性”，关于对相关规定的执行情况，如服药、复查等；③“隔离控制”，包括结核病患者采取预防和控制疾病传播的措施情况；④“日常生活管理”，关于日常生活中自我行为的管理；⑤“自我效能”，采用Likert 5级评分法：没有、很少、有时、经常、总是，分值分别为 1～5分。该量表的Cronbach’sα系数为0.874，各维度的Cronbach’sα系数范围在0.701到0.803之间；21 d后的重测信度为0.918；量表总分与各维度得分之间的相关系数为0.659～0.823。

(二)自我效能感测评工具使用现状

自我效能感认为一个人在某一方面有较高的自信心，GSES被国际上广泛使用，至少已被翻译成 25 种语言，包括英语、西班牙语、法语、希伯来语、匈牙利语、土耳其语、捷克语、斯洛伐克语、汉语、印度尼西亚语、日语和韩语等，并经过相应的检验[7]。目前国内关于结核病相关的自我效能感调查研究大多是使用GSES，其次是慢性病自我效能量表，使用针对结核病病种的自我效能感量表几乎没有。郦桂青等[10]编制的肺结核患者自我效能感量表临床应用研究较少，可能与量表条目简单，后续研究较少有关；Cao等[11]编制的结核病自我效能感量表于2019年编制完成，目前也没有被应用到临床研究中，可能与该量表开发较晚，且发表在外文期刊上，原文中未给出中文原始量表有关。

三、自我效能感的影响因素

结核病患者的自我效能感影响因素主要包括社会人口学因素、治疗方案及护理干预、应对方式、心理状况、社会支持水平及对结核病的认知和病耻感等。

(一) 社会人口学因素

研究表明，社会人口学因素如性别[13]、受教育程度[14-15]、婚姻状况[13-14]、经济状况[14]、居住地[14]等方面对结核病患者的自我效能感有一定的影响。男性、已婚、经济条件较好、文化程度较高及居住地在城市的患者自我效能感较高。患者的受教育程度越高，其获取结核病相关知识的积极性越高，学习效果越好，能对患结核病采取较为客观的态度，增强疾病治疗的信心，因而自我效能感越高；已婚患者相比独居患者能获得更多的家庭社会支持，能帮助其更好地面对疾病；而经济条件较好的家庭或收入较高的患者可以有更多的治疗方案选择，特别是对于耐多药结核病患者，不用担心疾病所带来的经济负担，可以积极参与疾病的治疗；居住地在城市的患者就医较为便利，如交通及就诊医院的选择等，可以使结核病患者及时就医和定期复查，增强其坚持全疗程治疗的信心，从而提高患者的自我效能感。这提示医务人员在治疗及护理不同人口学特征患者时应采取不同的方法提高其自我效能感，使其坚持治疗，从而提高治疗效果，减少复发率。

(二) 治疗及护理干预

利福平、异烟肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺及链霉素是我国抗结核治疗的一线用药，随着耐多药结核病的增多，治疗方案也发生了变化，如在治疗方案中增加新型抗结核药物，改变以往的护理模式，成立干预小组，重视患者自我管理的发展等[16-17]。有研究表明，较好的治疗方案及遵照医嘱用药，能有效提高治疗效果，缩短治疗周期，促进痰菌阳性患者阴转，增强患者战胜疾病的信心，提高自我效能感[18]；曾小敏等[14]研究显示，因病情控制不佳、反复住院及病程长的患者自我效能感明显降低，可能与患者对治疗及护理丧失信心有关。国外也有研究显示，自我管理咨询对结核病患者健康寻求行为和自我效能感均存在较大的影响，良好的自我管理咨询能明显提高结核病患者的健康寻求行为和与治疗依从性相关的自我效能感，建议将自我管理咨询作为肺结核患者的护理干预措施，尤其是在初级和二级医疗机构及在药物治疗的早期阶段(即最初的1～2个月)[19-20]。另外，干预策略的创新也可以提高结核病患者的自我效能感，如互动式教育、媒体渠道可以为卫生工作者实施结核病治疗计划提供参考，以提高服务对象的自我效能感[21]。Lim等[22]研究显示，在具有同等治疗效果的情况下，患者自己选择治疗方案可以提高自我效能感及完成结核病治疗的意愿。周燕燕[23]研究显示，使用个案管理的干预措施可提高患者的自我效能感，使病情得到控制，减轻症状。方雪娥等[16]使用个案管理模式对服用贝达喹啉的结核病患者进行干预，结果表明可明显提高患者服药依从性及自我效能感。

(三) 应对方式及心理状况

应对方式是患者在面对疾病及危险时选择的方法，积极的应对方式可提高自身效能感，能使患者正视疾病，最大程度地利用身边的资源，采取有利于康复的健康行为方式。黄丽君等[24]研究显示，结核病患者的自我效能感与对疾病的应对方式有关，面对应对方式及回避应对方式与自我效能感总分呈正相关，屈服应对方式与自我效能感总分呈负相关。另外，由于肺结核治疗周期长，患者的学习工作及生活会受到一定程度的影响，有较多研究显示，结核病患者会出现不同程度的焦虑、抑郁等心理困扰，当自身的疾病状态发生变化时也不会主动与医务人员沟通，对治疗措施产生拒绝心理，导致疾病进一步的恶化[25-27]；也有研究结果显示，心理状态差的患者自我效能感更低[15,28-29]。这提示医护人员针对焦虑、抑郁情绪较为严重的患者应及时提供心理安慰或治疗，改善其负性情绪，增强其自我效能感。

(四) 社会支持

良好的社会支持可以增强患者面对压力的信心，提高患者应对特殊事件的能力，同时也是调节患者身心健康的一个重要变量，主要分为社会支持、家庭支持、医疗机构及国家政策支持等方面。家人的照顾和支持，能使患者获得较多的正性情感和体验，树立积极的治疗态度，从而增强战胜疾病的信心。曹金秋等[13]研究结果显示，肺结核患者拥有的社会支持越高，自我效能感越高；熊文辉和杨倬[30]的研究结果显示，社会支持与患者的自我效能感呈正相关，可通过提高患者的社会支持进一步提高患者的自我效能感。另外，国外Solikhah 等[20]研究指出，家庭支持对结核病患者的自我效能感的重要性，较高的家庭信息支持水平和家庭社会支持水平可明显提高结核病患者的自我效能感。另外，在全国各县级城市设置结核病防治定点医院、将结核病的治疗纳入社保及大力宣传结核病等政策支持不仅为偏远地区患者提供就医选择，减轻了患者的经济负担，而且也提高了大众对结核病的认识，进一步提高了患者的治疗依从性及自我效能感。

(五) 对结核病的认识及病耻感

对结核病的认识及结核病相关知识可对结核病患者的自我效能感产生较大的影响，对结核病认识不足会使患者的就诊时间延迟及治疗依从性降低，增加患者不安和焦虑情绪，影响结核病的治疗和康复，导致化疗效果不明显，进一步加重其心理负担，降低自我效能感。另外，多数人认为接近结核病患者会使他们感染结核病，缺乏关于结核病传播途径的知识可能导致结核病患者的病耻感，从而使患者产生内疚感，进一步导致自尊及自我效能感下降[31-32]。曾小敏等[14]研究结果显示，有效参加关于结核病健康知识讲座可提高患者的自我效能感。结核病对自身威胁的严重程度和结核病对他人的威胁严重程度与自我效能感呈正相关，提高结核病相关知识水平可以有效地改变人们对给结核病的看法，减轻患者病耻感，提高患者的自我效能感[33-34]。

四、建议及展望

目前，关于结核病患者自我效能感相关的测评工具较少，现有的调查研究中，大多数使用的是一般自我效能感量表、慢性病自我效能感量表及未经过标准信度和效度检验的自制量表。这与量表研究者在文中未提供原量表及结核病自我效能感的研究起步较晚有关。对于前者，建议研究者在发表关于量表编制及检验的文章时要将原量表附录在文末，可以方便后来研究者的使用；对于后者，建议研究者在使用自制量表进行研究时先将量表进行标准的信度和效度检验，再进行进一步的研究使用。另外，国内对结核病患者的自我效能感的相关研究大多是横断面调查，提升结核病患者的自我效能感的干预性研究较少，建议将研究重心放在如何提高结核病患者的自我效能感。最后，国内虽然对结核病的自我效能感开展了一些研究，这对了解结核病患者自我效能感特别是影响因素方面有较大帮助，但要进一步发挥自我效能感在结核病患者治疗中的作用，建议借鉴其他慢性病如糖尿病、高血压患者的管理，利用已有的研究构建适合结核病患者提高自我效能感的模式。