糖尿病酮症酸中毒患儿救治期间皮肤损伤原因分析及护理对策

邵 晓，陈晓春，袁 婷，钱 佳，耿 艳，郑 燕

浙江大学医学院附属儿童医院，浙江杭州 310052

糖尿病酮症酸中毒(DKA)是儿童糖尿病最为常见的急性并发症，约有40%的糖尿病患儿在就诊时即处于酮症酸中毒状态[1]。患儿通常会有不同程度的脱水症状,出现口渴、少尿、肢端冰冷,严重者出现无尿、休克等表现。有研究指出，糖尿病患者皮肤软组织长期处于高糖状态, 利于细菌生长;另外糖尿病患者物质代谢紊乱,全身机能减退, 加之糖尿病周围血管和神经病变, 导致皮肤营养状况差,皮肤瘙痒及感觉迟钝,常因反复搔抓及未被察觉的外伤导致感染[2]。儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南推荐48 h均衡补液疗法来纠正酮症酸中毒，更为安全有效[3]。临床上常见糖尿病患儿存在各种皮肤损伤问题，由此引发感染风险，而感染作为儿童诱发糖尿病酮症酸中毒的一大诱因，如不积极预防和控制，将影响酮症酸中毒的救治效果。2017年1月至2019年12月浙江大学医学院附属儿童医院内分泌科共收治186例糖尿病酮症酸中毒患儿，本文回顾性分析了其中88例患儿入院48 h均衡补液疗法救治期间的皮肤损伤原因，并将相关护理体会总结报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组186例糖尿病酮症酸中毒患儿，共有88例存在或发生皮肤损伤，发生率为47.31%，其中压力性损伤3例(1.61%)，会阴部皮肤发红或感染41例(22.04%)，医源性皮肤损伤1例(0.54%)，口唇干燥伴皲裂82例(44.09%)；88例中男46例、女42例；年龄2个月至13.3岁，平均(9.2±3.7)岁；首发糖尿病酮症酸中毒74例，复发糖尿病糖尿病酮症酸中毒14例。该组患儿入院时末梢血糖最低21.8 mmol/L，最高为仪器检测不出数据，显示High；血气分析pH6.93～7.26,平均(7.0±0.85)；HCO3-5.3～12.2 mmol/L,平均(8.3±2.6 )mmol/L。根据2009年版儿童糖尿病诊疗指南[3]进行分类：88例中重度酸中毒54例(61.36%)，中度酸中毒20例(22.73%)，轻度酸中毒14例(15.91%)。

1.2 治疗与转归

入院后做好快速评估，为每例患儿开放两路静脉通路，一路静脉通路扩容后以小剂量0.05～0.10 U/(kg·h)胰岛素维持，另一路静脉通路以含5.0%～12.5%葡萄糖的半张力液体维持。监测患儿呼吸、心率、血压、血糖、尿量和电解质。本组患儿每小时血糖下降速度为4～6 mmol/L，至血糖趋于8～12 mmol/L，并维持稳定。通过48 h均衡补液疗法后患儿酮症酸中毒均得到纠正，pH 7.30～7.42，HCO3-19.8～23.9 mmol/L，改为胰岛素皮下注射及餐前、餐后血糖监测。患儿在入院48 h内救治期间所发生的各类皮肤损伤，通过对症治疗和护理，在出院前均好转，平均住院时间(7.5±3.2)d。

2 皮肤损伤原因分析

本组患儿入院时均伴有中重度脱水，部分存在休克表现。患儿急诊入院时，医护人员着重于患儿生命指征的评估和救护，忽略了对患儿皮肤的评估与观察。本组患儿发生的皮肤损伤包括压力性损伤、会阴部皮肤发红或感染、医源性皮肤损伤和口唇干燥伴皲裂。糖尿病酮症酸中毒患儿四肢末梢循环差，感知觉下降，成为压力性损伤发生的高危因素。危重症儿童压力性损伤发生时间非常短，入院后2～6 h就可以迅速发生压力性损伤[4]。会阴部皮肤发红或感染的原因是尿糖刺激、未及时更换尿不湿、会阴部清洁和护理不到位等。糖尿病患儿皮肤容易滋生病原菌且破溃后难以愈合[5]，患儿及家属因病情、年龄，或因难以启齿，致患儿会阴部皮肤发红或感染不易发现。医源性损伤与患儿皮肤干燥脆弱以及各种仪器长时间监护使用或护士操作不规范等有关，需要警惕医用胶布所致的变态反应、撕脱伤及采血局部感染的发生。口唇干燥伴皲裂的发生与患儿病情危重及处于脱水状态有关，另外由于在救治过程中因病情需要禁食和/或禁水，更加重了患儿口唇皮肤的损伤。

3 皮肤损伤的预防和护理

3.1 压力性损伤的预防和护理

患儿压力性损伤以枕部、耳部、颈部多见,其次是足跟和骶尾部，婴幼儿主要承重部位为枕部,易成为主要受压点[6]。本组患儿于入院后48 h救治期间内发生3例压力性损伤，其中2例足跟部发红(Ⅰ期压力性损伤1例，Ⅱ期压力性损伤1例)，1例2月龄患儿发生耳廓部压力性损伤，表现为出现0.5 cm×0.5 cm水泡(Ⅱ期压力性损伤)。Ⅰ期压力性损伤的护理主要以解除受压部位为主，足跟部压力性损伤均采取“漂浮足跟”法，即用干燥、柔软的毛巾或衣物放置在小腿下方，将小腿托起，使得足跟悬空[7]。本组2例Ⅱ期压力性损伤均已存在水泡，经压力性损伤专业小组会诊后，水泡部位予覆盖人工皮亲水性敷料，发白或脱落后更换，经常更换睡眠体位。通过这3个案例，医护人员吸取一定教训，提高对糖尿病酮症酸中毒患儿压力性损伤的警惕性。患儿入科后采用Braden-Q量表从可移动性、活动能力、感知觉、潮湿、摩檫力及剪切力、营养、组织灌注及氧合这7个方面对患儿进行评估，评分≤16分，每班复评，17分≤评分<21分，每天复评，评分≥21分，根据病情变化复评。根据患儿年龄及需求予减压水枕和/或“漂浮足跟”，受压部位预防性使用人工皮亲水性敷料；设立翻身卡，提供翻身垫，每2 h翻身1次，最小幅度移动，最大幅度翻身，床头抬高不宜超过30°；随时整理各种管路，及时更换尿不湿及护理垫，保持床单位整洁及患儿皮肤清洁干燥；每班交接班时做好重点部位皮肤交接，谨防压力性损伤的发生。经积极评估及护理后，3例压力性损伤均在72 h后痊愈。

3.2 会阴部皮肤发红或感染的预防和护理

及时发现和处理会阴部皮肤感染的最佳措施是入院评估。女童需要充分暴露外阴，观察大阴唇、小阴唇和臀部是否存在皮肤感染；男童则需要扒开包皮暴露尿道口皮肤进行评估。糖尿病酮症酸中毒患儿入科后均需留取尿常规，3次/d会阴部护理，便后及时温水擦洗。臀部皮肤发红时予清洁后涂抹皮肤保护剂。外阴存在脓性分泌物甚至糜烂时，予留取尿培养，根据培养结果应用抗生素，每日高猛酸钾片泡水后坐浴，直至外阴情况好转及尿培养结果2次阴性。本组有41例患儿存在外阴糜烂、臀部皮肤红等情况，由于发现及时，处理及时到位，均在48～72 h后恢复良好。

3.3 医源性皮肤损伤的预防和护理

本组中1例患儿因单人陪护，家长暂时离开病房，患儿哭闹时拉扯吸氧管道，面部皮肤出现0.5 cm×0.3 cm撕脱伤，局部渗血，予消毒后覆盖人工皮亲水性敷料，敷料发白后及时更换，约72 h后患儿患处皮肤痊愈。为预防此类皮肤损伤的发生，对于有胶布过敏史患儿，采用低敏性胶布并行高举平台法固定鼻导管；对于小龄或意识不清的患儿，为防医用胶布意外撕脱造成的皮肤损害，除适当约束外，修剪合适大小的透明敷贴或人工皮亲水性敷料，贴于鼻翼两侧面部皮肤，使鼻导管固定于敷贴或敷料上。心电监护采用三导联，选择大小合适的电极片，先连接好导联端，再贴于患儿皮肤，避开乳头。治疗结束后用石蜡油或温水浸润胶布及电极片，不可暴力移除。采血部位皮肤护理：在满足采血需求情况下选择较小管径的头皮针；指尖血糖针采用可调节深浅的笔试采血针，根据患儿指腹部皮肤厚度调节不同扎针深度；采血结束后给予棉球轻压至血止，不可揉搓或过早去除棉球，避免造成穿刺处皮肤瘀斑甚至硬结。通过有效干预及预防措施后，本组患儿未再发生医源性皮肤损伤。

3.4 口唇干燥伴皲裂的预防和护理

本组有82例患儿存在口唇干燥伴皲裂，多发于学龄儿童。对于口唇干燥，传统改善方法为使用棉签等沾水后湿润嘴唇或口腔，临床观察发现此方法虽可有效快速改善口唇黏膜干燥情况，但半小时后多数患儿口唇仍干燥，甚至有较前加重情况。对于干燥伴皲裂起皮明显的患儿，避免患儿剧烈哭吵，避免用手暴力撕脱皮屑，以免加重皮肤损伤，可用温水浸湿纱布或手帕后敷在嘴唇，纱布或手帕冷却后移除，用棉签轻轻擦拭口唇，去除已经脱离的皮屑，4～6 h重复1次，视患儿口唇黏膜情况适当增加频次。推荐本组患儿使用维生素E胶囊内的油性液体涂擦口唇，以起到锁住水分、缓解口渴的目的。除做好口唇皮肤护理外，禁食期间加强患儿口腔护理，避免口腔黏膜感染。郑秀榕等[8]研究中指出碳酸氢钠不仅可以达到清洁口腔的效果，还可纠正口腔菌群失调，每日应用碳酸氢钠溶液口腔护理2次，注意棉球或棉棒充分浸湿，确保口腔护理达到最佳效果，预防口腔感染的发生。

4 小结

随着医疗条件的不断提高，糖尿病酮症酸中毒抢救成功率也得到提高，在关注抢救成功率的同时，也需要关注抢救过程中的护理质量以及患儿的舒适度。皮肤问题不及时发现和处理，会增加局部皮肤感染的发生率，而感染又是诱发酮症酸中毒的重要因素之一，皮肤感染一旦发生，往往会造成血糖管理困难，影响后续的整个治疗过程。护理重点是做好压力性损伤、会阴部皮肤发红或感染、医源性皮肤损伤、口唇干燥伴皲裂的预防和护理，以促进患儿康复，改善舒适度。