STAT1基因突变致结核分枝杆菌感染合并噬血细胞综合征患儿的护理

费 玲，章 毅，杨 挺，高雨琦

浙江大学医学院附属儿童医院，浙江杭州 310003

信号传导与转录活化因子1(signal transducers and activators of transcription，STAT1)在参与细胞生长、凋亡以及对抗分枝杆菌感染等免疫应答中发挥重要作用。STAT1基因的功能缺失和功能获得均可致原发性免疫缺陷疾病(primary immunodeficiency disease，PID)的发生[1]。PID是由先天因素(多为遗传因素)引起的免疫活性细胞、免疫器官和免疫活性分子等发生缺陷，致使免疫反应降低或缺如，导致机体抗感染免疫功能低下所致的一组临床综合征，发病率为l/10 000至2/10 000[2]。噬血细胞综合征(hemo phagocytic syndrome，HPS)是一组因获得性或遗传性免疫功能异常导致的以过度炎性反应为基本特征的临床综合征，主要临床表现为感染、发热、脾大、神经系统症状、贫血和出血等[3]。严重抗体和细胞免疫缺陷患儿，禁用减毒活疫苗如麻疹、腮腺炎、风疹和卡介苗等，以防发生疫苗诱导的感染[4]。目前国内PID患儿中结核病的发病率尚无确切报道， STAT1基因突变致结核分枝杆菌感染合并噬血细胞综合征更为罕见。浙江大学医学院附属儿童医院风湿免疫过敏科于2020年1月收治1例STAT1基因突变致结核分枝杆菌感染合并噬血细胞综合征患儿，经积极治疗和护理，患儿病情得到良好控制，好转出院。现将护理报道如下。

1 病例简介

患儿，男，5个月28 d，体质量7.0 kg，其母孕1产1，足月顺产，患儿既往体健，否认家族遗传史，出生后1个月接种卡介苗。2019年11月30日因“发热6 d，大便性状改变5 d”入院治疗，住院期间反复高热，血液检查示白细胞计数3.45×109/L，血红蛋白60 g/L，血小板计数80×109/L，超敏C反应蛋白51.52 mg/L，纤维蛋白原(Fib)0.81 g/L，铁蛋白740.0 μg/L；腹部B超提示脾大(肋下2.6 cm)，包膜不完整伴多发低回声结节，肝门部淋巴结肿大(其中一枚约1.0 cm×0.6 cm)，脾门淋巴结肿大(其中一枚约1.0 cm×0.6 cm) ；骨髓穿刺结果提示淋系明显增生，诊断为“1.脓毒症；2.噬血细胞综合征；3.肝脾肿大:感染？肿瘤? 4.免疫缺陷病?5.低蛋白血症”，遵医嘱予甲泼尼龙、丙种球蛋白静脉滴注，静脉输注红细胞和纤维蛋白原，利奈唑胺注射液抗感染及伏立康唑抗真菌治疗，22 d后好转出院。2020年1月19日因“发热3 d”再次住院治疗，本次住院期间2次血病原学DNA测序提示结核分枝杆菌；肺泡灌洗液宏基因检测提示结核分枝杆菌；Trios全外显子基因检测V4，提示STAT1有两个杂合突变，经家系分析，c.1550A>G(p.D517G)受检人之父该位点无变异，受检人之母该位点无变异,c.1127+4C>T(splicing)受检人之父该位点无变异，受检人之母该位点杂合变异。诊断为“1.脓毒症；2.结核分枝杆菌感染；3.免疫缺陷病；4.噬血细胞综合征；5肝大伴脾大”。入院后遵医嘱予哌拉西林他唑巴坦、利奈唑胺注射液、头孢哌酮钠舒巴坦钠静脉滴注，甲泼尼龙片口服抗感染；1月23日起予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺联合口服抗结核治疗，丙种球蛋白静脉滴注，部分肠外营养治疗。2月6日患儿体温维持在36.3～37.4℃(耳温)，2月17日患儿病情稳定，胃纳好转，体质量8.0 kg，予出院，嘱出院继续服用三联抗结核药物和利奈唑胺片口服。1个月后门诊随访，患儿体温正常，胃纳好转，体质量增长1.0 kg。

2 护理

2.1 早期筛查识别PID

卡介苗是一种牛型结核杆菌活疫苗，提前经人工减毒，故接种时对人体不具毒性，被广泛用于预防儿童结核病，接种卡介苗预防结核病的机制主要是利用人工方法，使之前从未感染的人体发生一次感染，但这种感染一般无临床发病的风险，只是一次轻微的感染，使人体产生特异性免疫力，可较大幅度降低结核病的发病率[5]。本例患儿出生后1个月注射卡介苗，注射后3个月开始出现反复发热，并发嗜血细胞综合征，2次血病原学DNA测序提示结核分枝杆菌，肺泡灌洗液宏基因检测提示结核分枝杆菌，明确为结核分枝杆菌感染，经积极的强效抗感染及对症治疗后好转。患者一旦因接种卡介苗出现较严重的并发症，就高度提示有潜在的PID。目前国内的新生儿筛查主要应用于遗传性疾病，尚未开展有关PID的新生儿筛查，所以护士在为婴儿接种前，需常规询问父母有无家族免疫缺陷病遗传史，是否为近亲结婚，孩子近期有无服用免疫抑制剂等，以便早期识别PID；同时尽早的基因检测有助于疾病的诊断和治疗。本例患儿于发病第42天行Trios全外显子基因检测V4，早期诊断和识别，对于该患儿的后期治疗和评估疾病的转归起到重要作用。

2.2 保护性隔离

据文献报道，反复感染的患儿中有10%存在免疫缺陷[6]，为避免PID患儿反复感染，给予保护性隔离尤为重要。本例患儿住院期间均与感染患儿分开安置，除患儿父母外，谢绝任何人探视，避免与上呼吸道感染的人员接触。保持病室内的空气清新，温度控制在20～22℃，湿度50%～60%。床边备好免洗手消毒液，医护人员、家长接触患儿前后必须进行手卫生消毒。听诊器、耳温帽等用物固定放置，专人使用。病室内每天用紫外线消毒灯进行空气消毒，30 min/次，1次/d。住院期间，患儿母亲出现一次上呼吸道感染症状，予隔离治疗，更换陪护人员，患儿未发生呼吸道及消化道等交叉感染。

2.3 营养管理

PID合并结核感染患儿抵抗力差，同时存在长期反复的高热，加上抗结核药物的使用，胃纳差，消耗多，患儿患病1个半月以来体质量一直未增长，生长发育落后，在规范使用抗结核药物治疗的同时，科学的营养管理对改善患儿临床结局尤为重要。营养管理包括营养风险筛查、营养评估、营养治疗和动态营养监测等。本例患儿入院后每日进食奶量不足300 ml，体质量不增，责任护士即采用STRONGkids营养风险筛查工具[7]，对患儿进行评估，结果患儿处于高风险，即邀请营养科医生会诊，对患儿进行全面诊断，医嘱予增加配方奶喂养，同时予采用静脉高营养液输注，每周称体质量2次，对患儿营养状态进行动态监测。遵医嘱于患儿左侧腋静脉置入PICC，每日输注25 kcal/kg的静脉高营养，总量为215 ml，使用输液泵匀速输注，输注速度为12.5 ml/h，并根据临床实验室检查及患儿状况调整营养液的配比。在给予肠外营养的同时，指导家长继续母乳喂养，少量多餐，耐心喂养，逐步添加辅食，勿强迫进食，补充足够的水分(至少200 ml/d)，并予补充维生素D 400 IU/d，钙剂300 mg/d。对患儿实施联合营养管理2周后，体质量增长0.5 kg。

2.4 药物护理

邀请结核病专科医院相关专家会诊后，予异烟肼、利福平和吡嗪酰胺三联抗结核治疗。责任护士手绘提示卡片，详细说明服药剂量、方法和时间，将卡片放置于床头柜上，每日协助家长喂药，保证药物按时、准确地摄入。此3种抗结核药物，均有较强的肝脏毒性和胃肠道反应，遵医嘱定时监测血常规、肝肾功能、血气电解质等，观察患儿有无纳差、黄疸、恶心、腹胀、呕吐、皮疹等表现。本例患儿住院期间予复方甘草酸苷注射液静脉滴注护肝治疗，未发生明显的肝功能损害，服用利福平后，出现数次大小便呈橘红色，尿常规、大便常规检测无异常，告知家长此为药物不良反应，缓解家长焦虑情绪，提高服药依从性。

2.5 舒适护理

发热、盗汗为该患儿主要临床表现，皮肤易处于潮湿状态，为患儿提供优质的舒适护理，对减轻患儿不适感和减少哭闹次数有一定作用。指导家长使用吸汗巾垫在患儿背部，潮湿时及时更换，减轻更换衣物时的不适感以及降低着凉风险，每日更换床单，保持病室环境温湿度适宜；使用耳温仪监测患儿体温，记录热型，及时遵医嘱使用非甾体药物退热；鼓励家长多怀抱患儿，按需喂养，少量多餐，及时补充水分；进食前后及睡前、晨起用等渗盐水棉签擦洗口腔，每天检查患儿口腔黏膜，避免霉菌、真菌感染。经积极的护理干预，本例患儿体温逐渐下降并控制在正常范围内，未发生口腔黏膜及皮肤感染。

3 小结

STAT1基因突变致结核分枝杆菌感染合并噬血细胞综合征的患儿病情危重，常表现为反复、严重、持续性或条件致病菌感染；PID为重大罕见病，对临床治疗、护理是极大的挑战。原发病及各种药物治疗的不良反应给患儿造成极大的痛苦，甚至危及生命，早期诊断、早期治疗是改善预后的关键，在为本例患儿提供保护性隔离及营养支持的基础上，落实舒适护理、药物护理等综合护理措施，对患儿疾病的预后和转归起着至关重要的作用。