同一供体来源造血干细胞移植后肾移植1例的护理

姚迪翠，姚迪翡，蔡秋琴

1.浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003；2.浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009

造血干细胞移植(hematopoietic stem cell transplant，HSCT)是目前多种血液病(白血病、淋巴瘤、再生障碍性贫血等)的首选治疗方法[1]，其主要并发症包括急性、慢性肾功能不全等。HSCT后肾功能不全的治疗选择有限，肾移植是治疗终末期肾病的重要治疗手段[2]。相关研究表明，在造血干细胞移植患者中，同一供体来源者联合肾脏和骨髓移植不仅可以缓解病情、改善肾功能，且后期可以减少或停用免疫抑制药物[3]。目前，国内因血液系统疾病行HSCT后行同一供者来源肾移植患者较罕见[4]。浙江大学医学院附属第一医院肾脏病中心于2019年10月收治1例同一供体来源造血干细胞移植术后行活体肾移植的青少年患者，术后经过14 d的积极治疗和个体化护理，患者康复出院。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

患者，男，16岁，因“HSCT术后5年，发现血肌酐升高5年余”于2019年10月17日入院。2014年4月因“再生障碍性贫血”行半相合外周血HSCT，造血干细胞来源于患者父亲，手术过程顺利，术后口服他克莫司+吗替麦考酚酯抗排异反应，2年后逐渐停用免疫抑制剂，血型由其自身O型转为供者A型。移植1年后复查血生化发现患者血肌酐升高至100 μmol/L，稍感乏力，之后血肌酐缓慢升高；2019年4月复查血肌酐为751 μmol/L，行腹膜透析治疗，每日尿量为100 ml，为行活体供肾肾移植术，于2019年10月17日收治于肾脏病中心。入院查体：体温37℃，脉搏85 次/min，血压133/79 mmHg(既往有高血压病史5年)，SpO299 %，双下肢轻度浮肿，身高160 cm，体质量44 kg，体质指数(BMI)17.19。实验室检查：白细胞计数6.2×109/L，中性粒细胞百分比52.1%，血红蛋白109 g/L，血小板计数152×109/L，血肌酐716 μmol/L。

1.2 治疗及转归

经血液科会诊和肾脏病中心讨论后，确定患者无明显肾移植手术禁忌证，考虑行择期活体肾移植术。由于患者既往病情复杂，年龄偏小，术后出现血液系统并发症、感染、出血等风险较大，予以完善术前常规及免疫检查，入住层流洁净病房，规律腹膜透析，控制血压和预防感染。患者于2019年10月21日在全身麻醉下行右下腹斜行切口肾移植术，供肾来源于患者父亲。供者与患者血型相同，交叉配型结果为阴性，人类白细胞抗原(human leukocyte antigen，HLA)0错配，供体特异性抗体(donor specific antibody，DSA)阴性。供肾术中热缺血时间2 min 28 s，冷缺血时间1 h。手术过程顺利，历时120 min，移植肾开放后血供佳，泌尿时间1 min，术中共计出血100 ml，尿量100 ml，留置切口引流管及导尿管各1根。术前无诱导抗排异反应治疗，术前30 min起口服他克莫司，术中、术后第1天静脉滴注甲泼尼龙注射液500 mg，术后第2天起静脉推注甲泼尼龙注射液40 mg/d至术后第5天。术后第6天起停用甲泼尼龙注射液，改用泼尼松片与他克莫司二联口服抑制免疫反应。术后第2天患者下床活动，第3天拔除切口引流管，复查血肌酐为105 μmol/L。术后第6天，患者进食后出现持续性腹部绞痛，CT检查提示小肠梗阻，给予禁食、胃肠减压、生长抑素后好转。术后第14天，复查血肌酐65 μmol/L，患者康复出院。术后第25天门诊随访血肌酐71 μmol/L，术后6个月血肌酐77 μmol/L，术后1年血肌酐82 μmol/L。

2 护理

2.1 早期识别HSCT后并发症

与非HSCT后的肾移植患者及非同一供体来源的HSCT后肾移植患者相比，同一供体来源的HSCT后肾移植患者移植肾排异反应风险更低，但让患者再次接触相同的供者淋巴细胞可能会增加其移植物抗宿主病(graft versus host disease,GVHD)的风险[5]。急性移植物抗宿主病(aGVHD)是疾病复发后第二大死亡原因[6],而慢性移植物抗宿主病(cGVHD)是异基因造血细胞移植受者晚期、非复发性死亡和残疾的主要原因，也是影响预后的主要因素之一[7]。因此，早期识别GVHD的相关症状，对患者长期预后有重要意义。GVHD通常累及胃肠道、肝脏、皮肤、肺以及肾脏等，早期可出现皮疹、肝肾功能异常、轻度腹泻等，重症者可出现大片皮肤剥脱、严重腹泻或便血、腹痛伴肠梗阻等。在收治该患者后，护理团队通过办公软件对所有护士进行非同步在线相关理论知识的学习以及效果反馈。同时，通过相关前期资料和指南的收集，建立了针对该患者专人专用的早期GVHD症状查检表，内容包括皮肤、胆红素实验室指标、胃肠道的症状以及分级，该表格由每班责任护士对患者进行身体检查及病情询问后逐项填写并确认，帮助及时发现早期GVHD。

2.2 早期发现胃肠道并发症并予营养支持

肾移植术后胃肠道并发症与肠道稳态失衡有关，可对移植肾功能造成不同程度的损害，合并严重并发症时预后不良[8]。因此，积极预防和果断处理胃肠道并发症十分重要。本例患者术后第6天进食后出现持续性腹部绞痛，因患者既往曾行HSCT，因此首先需要鉴别是否为肠道GVHD，通过追问病史得知，术后第6天患者因早餐进食较少，中餐时自觉饥饿明显，故短时间内进食大量食物，据此考虑为进食因素导致的肠梗阻，基本排除肠道GVHD。结合CT检查结果确诊为肠梗阻后，立即遵医嘱予经鼻胃肠减压、禁食、停用他克莫司，予微量泵维持生长抑素及环孢素静脉推注。在禁食期间，对该患者使用NRS 2002营养风险筛查表，筛查结果为5分，营养科会诊后指导给予25 kcal/(kg·d)静脉营养支持。术后第7天，待患者肛门排气后，即给予10 ml肠内营养液进行营养支持治疗，改善肠黏膜屏障，维持肠道正常菌群；术后第8天，患者排便后给予50 ml肠内营养液；术后第9天，CT检查提示肠梗阻较前好转，予停胃肠减压，每餐进食温凉半流质饮食100 g。禁食期间，每日晨评估口腔黏膜一次，上下午口腔护理后各给予碱性漱口水含漱1次，每次15 min；每日早晚鼓励并协助患者自行刷牙，保持口腔清洁。通过积极的营养支持治疗，住院期间该患者未并发其他胃肠道并发症，出院时血清总蛋白52.8 g/L，血清白蛋白36.1 g/L，较术前血清总蛋白52.1 g/L，血清白蛋白34.6 g/L未见下降。

2.3 优化补液及康复方案预防血栓

术后对该患者使用Caprini量表评估静脉血栓栓塞症(VTE)风险，得分4分，且多次检验结果显示D-二聚体处于898～4 159 μg/L，提示该患者处于VTE危险期。除充分补液外，早期进行肢体运动也是预防VTE的关键。传统的循环补液方案为在术后3 d或更长时间内，予卧床患者持续静脉滴注电解质溶液,电解质溶液根据患者尿量、中心静脉压、血压等持续静脉滴注。本例患者采用加速康复外科(ERAS)优化循环补液及康复方案，缩短补液时间，更有利于患者早期下床活动。术后13 h内本例患者补液8 500 ml，尿量8 600 ml，中心静脉压(CVP)11 mmHg；术后第1天补液9 450 ml，尿量9 000 ml，CVP 12 mmHg；第2天上午9点遵医嘱予停止循环补液，鼓励患者自行饮水1 500 ml/d，当日尿量3 000 ml;术后10 d内无创血压维持130～161/76～112 mmHg。同时，术后由康复师对患者进行康复评估，制定针对该患者的康复计划。自术后第1天起在康复师指导及协助下进行康复锻炼：术后第1天进行双侧踝泵和屈髋屈膝运动，术后第2天增加床上翻身、下肢内收外展运动，第3天进行坐位平衡、原地踏步及步行训练，并配合每日下肢气压泵治疗。住院期间，该患者未发生相关血栓并发症。

2.4 以护士为主导的家庭赋权出院指导

对于该患者而言，移植后早期应重点关注免疫抑制剂的规范服用及按时随访，远期如停用免疫抑制剂后，应避免非免疫抑制剂不依从(如不按时随访、不良生活习惯等)及其他影响肾功能的有害因素(如避免肾毒性药物的使用、肾前性因素造成肾功能损害等)以防止其他原因造成的肾功能损害或其他移植后并发症。家庭赋权是指医疗保健人员与家庭成员合作，帮助患者及其家属获得知识与技能，提升家庭成员自我管理能力，最终达到改善患者结局目的的措施[9]。家庭赋权方案能有效提高患者主要照顾者的综合照顾能力及照顾准备度，使主要照顾者在促进患者疾病康复中起到积极作用[10]。该患者父母均为初中文化程度，具备一定知识学习能力，父亲常年在外工作，母亲作为主要照顾者。因此，从患者入院当日护理人员采用音频结合文字资料及当面讲解的方式对患者和其母亲同时进行宣教，并建立术前至术后第7天的查检表对每日宣教内容进行分配，确保护理及宣教的连续性并防止遗漏。在术后第7天采用试卷答题方式，对患者及其母亲进行宣教掌握度的查检。该患者及其母亲反馈掌握度达100%。在患者出院后半月，由随访护理人员对患者家属进行回访，患者出院后能在母亲监督下完成规范服药、随访、预防感染等自我护理，提示患者及家属完全达成宣教内容。

3 小结

HSCT后再行肾脏移植，围手术期风险较大，易发生GVHD、肠梗阻、血栓、出血、感染等严重并发症。在ERAS理念指导下，依托多学科协作模式，护理人员做到早期识别HSCT后并发症、早期发现胃肠道并发症并给予个体化营养支持，除此之外优化补液、康复方案以预防血栓，做好以护士为主导的家庭赋权出院指导，促进患者康复。