导航技术辅助下颌骨缺损重建术中的护理配合

余丽雅 吴锦阳 肖燕 张勇 袁卫军 张诗雷

【提要】 下颌骨缺损的修复重建，属于口腔颌面外科的高难度整复手术，应用导航技术有助于提高手术的精度，加强相应的护理配合能力则有助于保证手术顺利完成，缩短手术时间。护理配合的主要内容是加强对下颌骨导航理论知识和导航器械的培训，以及强化护士对于大型高难度手术的统筹能力。本文总结了辅助导航技术辅助下颌骨缺损重建术中手术室护理配合的经验，以供参考。

下颌骨是颌面部的重要组成部分，与咀嚼、吞咽和说话等功能以及面部美容形态密切相关。许多颌面部疾病，如口腔癌、骨质疏松症、骨髓炎和双膦酸盐相关颌骨坏死，或者严重的颌面部创伤造成的下颌骨缺损，严重影响下颌骨的功能和面部形态，影响患者的生存质量及身心健康。

随着计算机辅助导航系统(Computer-assisted navigation system，CANS)在口腔颌面外科手术领域的广泛应用[1-2]，下颌骨缺损的修复重建手术的精度得到了极大地提升[3]。这类新技术新设备的应用，对传统的手术室护理配合提出了新的要求，本文就导航技术辅助下颌骨缺损重建术中的护理经验进行归纳与总结。

1 一般资料及手术方法

1.1 一般资料

2012年12月到2019年12月，上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔颅颌面科在计算机辅助导航技术引导下完成的下颌骨缺损修复手术共18例，其中男11例、女7例，年龄12～54岁。

1.2 术前设计与模拟

术前在局麻下行定位钉植入，以备术中配准(Registration)。在上颌前庭沟处的牙槽骨上植入5颗自攻钛钉，植入时注意保证各钛钉间距适当，以避免CT扫描时产生伪影。患者拍摄CT前，需要佩戴预先做好的咬合板，使下颌骨处于稳定的位置，保证术前和术中的位置一致。术前虚拟设计时，根据镜像技术，使用虚拟的腓骨或髂骨对下颌骨缺损进行重建。将CT数据以及术前设计数据输入导航系统，供术中导航使用。

1.3 治疗方法

患者仰卧位，全麻，在患者额部安放导航参考架，并进行面部标志点的注册及校对。计算机中的影像数据可精准完成手术导航，按术前设计完成下颌骨缺损的修复手术。术毕取下导航参考架，关闭创口，整理用物。

2 护理配合

2.1 导航系统及其配套手术器械的配合

2.1.1 导航系统常规使用及护理特点

导航系统属于精密仪器，价格昂贵，导航辅助手术应安排在较大的或者专用的手术间进行，各型仪器的布局要合理，设备与人员布局应定点定位[4]，尽量避免挪动导航仪，以防碰撞损坏。导航器械一般放置于专用器械盒内，按器械编号对应放置，在使用、清洗时必须轻拿轻放，避免跌落、弯曲，以免影响导航仪的准确定位[5]。使用后，需及时清洗导航器械上的血渍及其他污渍，并进行相应保养。此外，导航专用器械特殊而且复杂，每件器械都有特定的用途，为了能更好地配合手术操作，洗手护士和巡回护士必须了解每件器械的用途、使用方法和注意事项，以及清洗和消毒要求[6]。

2.1.2 熟悉下颌骨导航手术的原理

点配准是口腔颌面部导航手术最可靠的配准方法之一。下颌骨导航手术时，采用导航探针点取口腔内术前植入的钛钉进行配准。洗手护士要提前检查好红外线反光球表面反光层的完好性，保证其表面清洁干燥无血迹，确保红外线接收器能够准确识别，然后将红外线反光球旋紧于参考架和导航探针上，以备随时使用。目前我们使用的导航系统均采用光学定位法，光学定位仪和红外线反光球之间不能有障碍物阻挡。此外，面中、下部手术中，全麻气管插管会朝患者头顶方向放置。因此，巡回护士既要注意观察插管的牢固性，还要提醒手术医生、助手和其他人员(如学生、参观手术人员)不能阻挡参考架，以免影响光学信号的接收，干扰注册。

2.1.3 安装导航参考架的护理

下颌骨导航手术中，导航参考架安装于患者的额部。洗手护士要熟练掌握导航参考架安装的护理配合，以协助完成相关操作步骤。安装参考架时，准备好11号尖刀片和骨膜剥离器。暴露颅骨前需要备好参考架基座、自攻螺丝刀，并用另一螺丝刀装好用于固定基座的钛钉(钛钉的规格为直径1.5 mm、长6.0 mm)，还需要备好已安装红外线反光球的参考架。手术过程中，巡回护士和洗手护士要时刻注意观察导航参考架的稳固性，如果需要暂时性取下参考架，需避免因手臂压迫或碰触导致头架松动移位，同时标记好参考架与头架之间连接点的位置，以便于后期重新连接安装。

2.2 导航辅助下颌骨缺损重建手术的配合

2.2.1 全麻手术的术前皮肤准备

下颌骨缺损的修复重建，手术切口包括颌下切口、颌后切口、口内切口、发迹内切口及供骨区切口。男性患者需要常规口周备皮。如果下颌骨重建涉及髁突，建议耳周3指区域备皮。因为安装导航参考架，需采用发迹内切口，术中需用碘伏溶液对切口周围头皮、皮肤及毛发进行消毒。如利用腓骨肌皮瓣进行修复，需要对下肢进行备皮；如利用髂骨肌皮瓣进行修复，建议对会阴部进行备皮。

2.2.2 加强对导航辅助下颌骨缺损修复重建的术中护理配合

下颌骨导航术中往往需要患者佩戴咬合板并行颌间固定[3]，洗手护士需要提前检查咬合板是否存在缺损或是否发生变形，同时备好牵引钉、钢丝圈和钢丝剪；牵引钉安装后，需要提醒是否有松动，避免脱落并掉入消化道或呼吸道；钢丝剪断后，需要检查其完整性，避免遗留患者体内[7-8]。术中导航时，由于导航范围较广而部位深在，洗手护士在每次定位后都需要检查导航探针是否发生变形或损坏，并时刻检查红外线反光球表面是否清洁干燥无血迹，以免影响导航的精度。导航辅助移植骨就位后，固定钛板、钛钉时，洗手护士需备好配套的器械与动力系统。在植入过程中，洗手护士需要妥善保管钛板、钛钉，不能直接用手拿取，应用镊子或组织钳夹取，并在不用时及时放回收纳盒，同时备好导航探针，以便随时进行导航操作。此过程要求洗手护士必须熟练掌握导航器械、动力系统和内固定材料的护理配合。

此外，下颌骨缺损的修复重建，属于口腔颌面外科的大型高难度手术。手术由颌面部和供骨区两组医生同时开展，涉及的手术范围较大，需要的手术器械较多，巡回护士和洗手护士均需要具备较强的统筹能力。由于血管化游离骨瓣术中需要进行血管吻合，洗手护士还需要熟练掌握显微外科的护理配合。而显微镜亦为大型精密仪器，巡回护士要协调好显微镜和导航系统的位置布局，避免设备损坏。

2.2.3 导航系统的手术后整理

手术完成后，拆除导航参考架，动作要轻柔，避免损坏器械。钛钉拆除后，必须检查钛钉的完整性，避免由于误操作而使部分钛金属残留患者体内。拆除红外线反光球，手套必须干燥，动作必须轻柔，以免损坏球的反光层；对于完好的反光球，可经过低温等离子消毒后，再次利用。导航器械清洗时，需要松开器械的各个关节，用清水冲洗并擦拭干净，以防血迹或生理盐水渗入腐蚀，损坏器械。导航系统需要关闭软件系统和操作系统后，才能关闭总电源，以防软硬件的损伤。

3 小结

计算机辅助导航技术应用于下颌骨缺损的修复重建，通过术中实时导航可协助对供区骨组织进行良好塑形和定位，提升术后的功能及美学效果[3]。目前，计算机辅助导航技术在口腔颌面外科有普及趋势，要求手术室护士掌握计算机辅助导航技术的理论知识，熟悉导航系统及相关器械的术中配合，保证手术的顺利进行，提高手术室护理水平，为给患者提供更加精准、微创和安全的手术治疗提供帮助。