中医外治和物理治疗项目收费管理探讨

杨小平

（广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530022）

《2019年全国医疗保障事业发展统计公报》数据显示，2019年全国基本医保基金总收入、总支出分别比上年增长10.2%和12.2%［1］。随着医保基金费用的不断增长，我国医保基金监管已经进入新时期。已纳入医保支付范围的中医外治和物理治疗项目作为最能体现中医学特色治疗体系的重要组成部分，应用广泛。然而在实际的医保基金使用过程中，由于项目内涵等不够明确，这些项目收费还存在不规范现象，主要表现为收费项目套餐不合理、过度治疗、套换项目违规收费等，所以应建立科学的中医外治和物理治疗项目收费规范管理制度和监管标准，避免违规收费。文章以《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》（简称《广西医保收费目录》）中的中医外治和物理治疗项目收费为例，探讨中医外治和物理治疗项目收费管理中存在的问题并提出解决对策，旨在为这些项目收费的规范管理提供参考。

一、中医外治和物理治疗项目计价单位及医保类型

根据《广西医保收费目录》，基本医疗保险和工伤保险医疗服务具体收费项目共8837项，医疗保险类型包括甲、乙、丙三类，其中中医外治和物理治疗的医保类型均为甲类项目。

（一）中医外治项目计价单位及医保类型

中医外治项目的计价单位包括按次计算、按面积计算（每个创面、10%体表面积）、按穴位计算（5个穴位、3个穴位、2个穴位、1个穴位、每个穴位）、按罐收费（3罐、单罐）、按每个部位、每个赘生物、每10分钟、单眼计算等（见表1）。

表1 中医外治项目计价单位及医保类型

（二）物理治疗项目计价单位及医保类型

物理治疗项目的计价单位包括按每个照射区、每块肌肉或每条神经、每部位、每5分钟和按次五种，医保类型亦均为甲类项目（见表2）。度、标准，但到目前为止，还没有一个统一的检查标准。尤其是中医理论“独树一帜”，如“同

表2 物理治疗项目计价单位及医保类型

二、中医外治和物理治疗项目收费管理中存在的问题

（一）中医外治和物理治疗医保收费项目计价单位内涵有待完善

中医外治、物理治疗具有作用迅速、疗效显著、副作用少、使用方便、操作简单、价格低廉等优点，在临床上应用较为广泛［2］，但收费不够规范的问题明显。现行的《广西医保收费目录》仅对中医外治和物理治疗项目的计价单位作了规定，而一些关键内涵没有明确。一是项目仅规定了每天开展多少次，没有规定每次治疗多少穴位、部位等；二是没有明确项目部位的确定以西医还是中医术语为标准，导致因理解不同而出现不同的收费现象，进而导致监管过程出现较大的争议。

（二）中医外治和物理治疗医保收费项目规范性有待增强

受多种因素影响，中医外治和物理治疗医保收费项目没有统一的规范要求，内涵不清，加上思想认识不足，这类项目收费的随意性、隐蔽性较强。因此，要不断完善管理制度，并使其具有可操作性。

（三）医保基金监管模式存在一定缺陷

医保经办机构主要采用协议的方式对定点医疗机构实施管理［3］，以智能监控和人工核查方式为主。而医保的专业性强、收费项目多、监管对象多、专业监管力量不足，难以应对［4-5］。此外，我国对医保违规行为的处罚力度历来不够大，医院受到处罚后也可能出现再次违规的情况，监管乏力、处罚不严间接导致管理乏力、医保基金的规范使用被弱化［6］。

（四）目前医保检查的违规标准和判定尺度缺乏统一规定

国家医保局自2018年成立以来，对医保基金监管得越来越严格，同时也在逐步完善制病异治，异病同治”理论，不能用西医理论的角度解释。

（五）物理治疗设备技术难辨

物理治疗的设备仪器比较多，这些设备的技术参数检查和现场测定有一定困难，只能根据说明书说明，这给一些人员提供了可乘之机。

三、加强医院中医外治和物理治疗项目收费医保规范管理的方法

（一）不断完善医院中医外治和物理治疗项目医保管理制度

在实际工作中，笔者所在医院已经出台了《医院中医外治及理疗管理制度》《医院关于规范单项中医外治疗程、数量的通知》《医院中医及民族医诊疗、物理治疗医保管理制度》《医院医保管理及奖罚若干规定》等，不断规范这些项目的收费标准和医保行为，促进管理制度的不断完善和基金的规范使用。医院要求使用这些技术时，要完善《中医外治、物理治疗患者知情同意书》《中医外治、物理治疗知情签字表》，并随病历归档备查，在病程记录中做好相关记录、疗效分析及评价，力求做到辨证施治，如果疗效不明显，就要及时停止。要求开展这些诊疗项目的操作人员要具备相应的资质，进而使医院的中医外治和物理治疗项目管理制度得以不断完善，且可操作性强，从而进一步规范医疗行为。

（二）发挥医院医保职能部门对中医外治和物理治疗项目的管理作用

医院相关职能部门严格执行医保政策，加强对服务协议的监督、落实，加强医保质控工作，对全员进行医保政策学习培训与指导，及时与各科室沟通、反馈医保工作问题。针对中医外治和物理治疗项目，要求医务人员严格执行诊疗常规，辨证施治，按需治疗，遵循医保管理有关原则。对于单项治疗量过大的，须提供有教科书或专著支持的相关支撑材料备用申诉，并在病程记录中对开展该项诊疗的必要性进行说明。同时还规定这些项目的收费政策因医保政策改变时，医院也要及时作相应调整。

结合医保质控管理和检查发现问题，及时与医务管理部门沟通、交流，针对一些中医外治项目、物理治疗项目制定操作性强的管理制度，让临床一线的医务人员有章可依。

（三）落实医保管理绩效奖罚措施

根据医保定点医疗机构服务协议考核目标，以及医院医保质量控制检查要求，将中医外治和物理治疗纳入医院每月的医保质控评分管理，制定合理的奖惩措施。

医院每年开展医保管理质量优胜奖评比、中医外治和物理治疗等项目的自查自纠专项活动，对照医保基金管理要求，全面纠正不规范使用医保基金的收费行为，对考核成绩优异的科室给予相关奖励，对不合理的诊疗行为及时进行纠正。同时，重点加强对医务人员中医外治和物理治疗的规范检查、规范治疗等执业行为的监督和检查，如果查出超出登记范围开展诊疗活动、违反诊疗常规、诱导医疗和过度医疗等严重违规行为，可按有关规定扣除违规科室、违规医务人员的奖励性绩效工资。在检查中若发现医保患者进行了中医外治、理疗诊疗，但病程记录中没有相关记录、疗效分析者，一经查实，便一次性扣完该科室当月医保“月质量考核分”，并按照有关规定扣除科室相应奖励性绩效工资。

（四）加强定点医疗机构管控，确保医疗保险基金良性运行

加强对定点医疗机构的监管是保证医疗保险基金良性运行的重要前提之一［7］。在制定和执行医保制度时，为了确保对象精准无误以及制度适用面广、可持续性强等，医保管理部门必须大量征求定点医疗机构的相关意见和建议，充分考虑实际工作的开展情况，同时还要考虑基层医疗机构的执行能力，了解政策执行的可行性，以确保政策正式落实时能真正执行到位。政策制定后，在实际执行的过程中要注意追踪了解、及时调整，要特别注意对地区大型公立医院的监管和调研，这是因为在实际医保基金监督检查过程中发现违规收费现象时，许多基层医院都反映其技术是从上级医院学到的，这些收费项目也是从上级医院学来的。因此，只有加强对定点医疗机构的管控，规范医保基金的使用，才能确保医保基金的良性运行。

四、结语

医保基金使用管理随着新时代的到来也有了新的变化，医保基金使用监管由粗放型管理转向精准型管理，医院要适应和严格遵守政策要求，规范使用医保基金。中医外治和物理治疗是医院治疗疾病的重要手段，但是众多原因使得一些中医外治、物理治疗项目内涵不够明确、缺乏执行的可操作性，如何解决这些现实问题是医疗机构必须思考的。随着《医疗保障基金使用监督管理条例》的实施和《医疗保障法》的立法准备，这些问题会逐渐被解决，进而避免或减少医务人员“无意违规行为”发生。

基于此，首先，医疗机构应主动作为，结合临床工作实际，制定规则，将中医外治、物理治疗项目的内涵细化、明确，尽可能使其具有可操作性。其次，卫生行政主管部门要主动出击，将医疗机构的中医外治、物理治疗项目规则提升为行业规则或行业标准，提供政策依据。最后，医疗保障部门与卫生行政主管部门要积极沟通，出台中医外治、物理治疗项目医保基金使用检查的统一标准，提高执行和检查水平。

总之，目前中医外治和物理治疗项目的医保目录内涵有待完善。我们要以加强医院内部管理、制度建设为抓手，探索如何进一步规范中医外治和物理治疗项目的医保基金使用规则，希望文章的相关研究能起到抛砖引玉的作用。