关节镜下双后侧入路活瓣扩大切除联合囊壁切除术治疗腘窝囊肿疗效分析

徐江波,李祖涛,翁友林,蔡昱,孙俊刚

(新疆维吾尔自治区人民医院骨科创伤病区,新疆乌鲁木齐 830001)

腘窝囊肿是临床常见病,传统治疗以开放手术切除为主。随着对腘窝囊肿解剖认识的深入,逐渐发现膝关节囊与半膜肌腓肠肌滑囊是该病的解剖基础[1],当膝关节腔内各组织结构出现病变时,关节积液致关节腔内压力增高,膝关节囊后壁与腓肠肌半膜肌之间出现裂隙并形成单向瓣膜,导致关节液单向进入腓肠肌半膜肌滑囊而形成囊肿[2]。基于对发病机制及解剖基础的认识,临床越来越多地采用关节镜治疗腘窝囊肿。本文回顾性分析2018年1月至2020年6月在我院手术治疗的52 例腘窝囊肿患者的临床资料,比较关节镜下活瓣扩大切除联合镜下囊壁切除术与传统开放手术的临床疗效,报告如下。

1 临床资料

1.1 病例选择

纳入标准:①经MRI 证实为腘窝囊肿;②患侧膝关节发胀感、疼痛、屈伸活动受限;③Rauschning-Lindgren[3]分级＞Ⅰ级以上;④非手术治疗3～6 个月无效。排除标准:①凝血异常或长期口服抗凝血药;②合并内科疾病需较长时间调整;③骨性关节炎,Kellgren-Lawrence 分级为3～4 级;④复发病例;⑤术后并发症需其他科室干预治疗;⑥未获得完整随访的病例。

1.2 一般资料

共52 例患者纳入本研究,其中男性22 例,女性30 例,年龄38～65 岁。所有患者经术前MRI证实为腘窝囊肿,囊肿直径3～8 cm,平均(4.52±2.31)cm。Rauschning-Lindgren 分级: Ⅰ级15 例,Ⅱ级30 例,Ⅲ级7 例。合并骨关节炎26 例。

所有患者按手术方式分为两组: A 组26 例,均行传统开放囊肿切除术,其中男性12 例,女性14 例,年龄38～65 岁,平均(50.23±5.51)岁。囊肿直径3.5～8 cm,平均(4.12±3.06)cm。术前Rauschning-Lindgren 分级:Ⅰ级8 例,Ⅱ级14 例,Ⅲ级4 例。合并骨关节炎14 例,Kellgren-Lawrence分级:0 级6 例,Ⅰ级5 例,Ⅱ级3 例。B 组26 例,均行关节镜下活瓣扩大切除联合镜下囊壁切除术,其中男性10 例,女性16 例,年龄42～61 岁,平均(53.12±3.62)岁。囊肿直径3～7 cm,平均(3.82±2.81)cm。术前Rauschning-Lindgren 分级:Ⅰ级7 例,Ⅱ级16 例,Ⅲ级3 例。合并骨关节炎12 例,Kellgren-Lawrence 分级:0 级5 例,Ⅰ级6 例,Ⅱ级1 例。两组患者性别、年龄、囊肿大小以及Rauschning-Lindgren 分级等基线资料比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.3 手术方法

两组手术均采用全麻(喉罩)+神经阻滞麻醉,大腿根部绑气囊止血带。

1.3.1 A 组

患者取俯卧位,在腘窝部做“S”形切口,依次切开皮肤、皮下、深筋膜(注意保护小隐静脉及腓肠内侧皮神经),屈曲膝关节,松弛腓肠肌、半膜肌,显露囊肿。钝性分离囊壁与周围软组织,直至囊肿基底部,切除囊壁后将蒂部残端缝合结扎以闭合通道。检查无血管神经损伤后,用生理盐水冲洗切口,放置负压引流管,依次缝合筋膜、皮下组织、皮肤,关闭切口。术后下肢弹力绷带加压包扎2～3 天。

1.3.2 B 组

患者取平卧位,于髌韧带外侧1 cm“膝眼”处做切口置入光源,髌韧带内侧1 cm“膝眼”处做切口置入操作器械。依次检查髌上囊、髌股关节、内侧沟、内侧间室、髁间窝、后内侧间室、外侧沟、外侧间室。探查到不同部位、不同类型半月板损伤,行半月板成形或次全切除术;同时对退变关节软骨进行磨削、钻孔、微骨折等处理,清理增生滑膜组织,摘除关节腔游离体。由前外侧入路置入镜头,被动屈曲膝关节摆成类似“4”字位,从股骨髁间窝、后交叉韧带、内侧半月板后角之间的间隙进入后内侧间室,右侧膝关节在约3 点钟方向,左膝约在9 点钟方向,用0.6 mm 长穿刺针穿入后内侧间室,镜头直视下判断是否进入,尖刀切开约0.6 cm 切口,直血管钳分离扩大后内侧入路直达后内侧间室,置入刨刀,打开后内侧关节囊、囊肿反折部位,即囊肿内口,采用刨刀及离子刀扩大囊肿内口。定位腓肠肌内侧头,置入交换棒,镜头交换至后内侧间室,顺腓肠肌内侧头滑入囊肿内,可见淡黄色囊壁、囊液。建立低位后内侧入路,置入刨刀,用刨刀清除囊壁。经后内侧切口放置负压引流管,缝合皮肤关闭切口。术后下肢弹力绷带加压包扎2～3 天。

1.4 评价指标

记录两组患者手术出血量、切口大小、手术时间、住院时间、神经血管损伤、复发情况,比较手术前后Lysholm 评分、VAS 评分。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件进行统计学分析。定量资料以均数±标准差(±s)表示,采用成组t检验进行比较;定性资料比较采用χ2检验或Fisher精确检验。检验水准取双侧0.05,以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

两组患者均顺利完成手术治疗。A 组手术时间50～60 min,手术出血量25～45 ml,手术切口长6～10 cm,住院时间6～10 d;B 组手术时间55～65 min,手术出血量5～15 ml,手术切口长0.7～1.3 cm,住院时间3～7 d。组间比较,B 组患者手术出血量、切口长度及住院时间均明显少于A 组,差异有统计学意义(P＜0.05),而两组手术时间比较无统计学差异(P＞0.05) ,见表2。

两组患者术后均获得随访,随访时间6～30 个月,平均(11.32±4.47)个月。患者症状及关节功能较术前均明显改善,均对疗效满意。两组术前VAS 评分及Lysholm 评分比较无统计学意义差异(P＞0.05),至术后末次随访,两组患者VAS 评分及Lysholm 评分均较术前明显改善(P＜0.05),且B 组VAS 评分及Lysholm 评分均优于A 组,差异均有统计学意义(P＜0.05),见表3。随访期间,A 组2 例分别于术后12 个月和18 个月囊肿复发,B 组无一例复发。

表2 两组患者围手术期指标比较(±s)

表2 两组患者围手术期指标比较(±s)

分组例数手术出血量(ml)切口大小(cm)手术时间(min)住院时间(d)A 组2631.46±5.837.56±3.2354.35±4.967.48±3.26 B 组2611.26±2.361.13±0.4857.26±6.824.58±2.32 t 值-16.24-12.18-5.681.87 P 值＜0.01＜0.010.0710.032

表3 两组患者手术前后VAS 评分、Lysholm 评分比较(±s,分)

表3 两组患者手术前后VAS 评分、Lysholm 评分比较(±s,分)

注:与术前比较: ①t=-6.816,P＜0.01;②t=-7.431,P＜0.01;③t=18.571,P＜0.01;④t=15.716,P＜0.01

VAS 评分分组例数Lysholm 评分术前 术后术前 术后A 组266.86±1.352.38±0.78①54.18±4.5374.73±4.18③B 组267.28±1.211.28±0.48②52.44±4.0588.38±4.18④t 值0.624-4.26-0.13215.034 P 值0.583＜0.010.873＜0.01

3 典型病例

患者,女性,44 岁,因左侧膝关节酸胀、疼痛10 个月入院。术前MRI 示腘窝囊肿,大小约5.8 cm×4.3 cm。入院后第3 d 在全麻+神经阻滞麻醉下行关节镜下左侧膝关节探查清理、滑膜切除+活瓣扩大切除+镜下囊壁切除术。术中见关节腔滑膜褐色结节状,术后病理证实为色素沉着绒毛结节性滑膜炎。术后囊肿消失,随访1年未复发,左膝疼痛较术前明显缓解,VAS 评分由术前7 分降至术后3 分,Lysholm 评分由术前46 分升至术后83 分(图1～5)。

图1 术前MRI 示腓肠肌-半膜肌间隙一卵圆形单房T2WI 呈均匀高信号影,约5.8 cm×4.3 cm

图2 术中见关节腔黄褐色结节

图3 术中扩大囊肿内口

图4 刨刀清除囊壁前

图5 刨刀清除囊壁后

4 讨 论

腘窝囊肿是腘窝深部滑囊肿大或膝关节滑膜囊向后膨出的总称,可分为先天性和后天性[4]。先天性腘窝囊肿多见于儿童,在4～7 岁中多见[5],囊肿不与关节腔相通,极少合并关节内病变。后天性腘窝囊肿患者以35～75 岁中老年人居多,常伴有膝关节病变,如半月板损伤、软骨退变、滑膜增生、髌骨软化症、滑膜皱襞综合征等。Sansone 等[6]对47 例腘窝囊肿患者MRI 图像进行分析,结果证实腘窝囊肿与其他关节内病变之间存在强关联,并且这种强关联不可能是偶然的。内侧半月板撕裂,尤其是后角的撕裂,发生率为71%,内侧和外侧半月板同时撕裂的发生率可达83%。十字韧带损伤的发生率为31.9%。腘窝囊肿的发生与关节内病变关系密切,尤其是内侧半月板损伤和关节软骨退变。当关节退变时,产生过多关节液导致关节腔压力增高,关节液被“单方向”泵入腓肠肌半膜肌滑囊而导致高张力性囊性病变。正是这种机制的存在,使得腘窝囊肿随疾病进展不断增大,并且很少会自然消失,其保守治疗效果较差,尤其是对于成年人继发性腘窝囊肿。

传统开放手术虽然学习曲线较短,但手术创伤较大,对组织剥离较多,极易发生关节粘连、切口瘢痕愈合,术后恢复周期长,并且不能同时处理关节腔内病变,导致术后复发率较高,文献报道达42%～63%[7]。Yang 等[8]的一项前瞻性研究提出,关节镜清理关节后同时行开放手术切除囊壁较单纯囊壁切除术后复发率低。虽然降低了复发率,但该手术方式仅仅是两种手术的叠加,并未对腘窝囊肿手术方式有质的提升,且术中需更换体位、二次消毒,增加了手术的繁琐度,延长了手术时间。

Kim 利用关节镜观察后内侧关节囊的解剖结构,根据囊结构将其分为三种类型:无囊状褶皱无开孔型(Ⅰ型),有囊状褶皱无开孔型(Ⅱ型),有囊状褶皱有开孔型(Ⅲ型)[9],为关节镜下囊肿切除术提供了解剖学基础。随着关节镜设备与技术的发展,以及对腘窝囊肿与关节内疾病联系的深入认识,关节镜在腘窝囊肿治疗中的作用已经得到广大临床医师的认同,为外科医生提供了一种具有显著优势的替代方法[10]。多项研究报道通过关节镜处理关节腔内病变的同时扩大单向瓣膜可有效治疗腘窝囊肿[10-11]。但该术式并未对囊壁进行切除,术后复查或患者触摸时仍可有囊肿存在,易导致患者误解,增加医患矛盾。

大多数学者在关节镜下处理关节病变后更换体位开放切除囊肿,或关节镜下行单纯内引流术,或术中更换体位后行镜下囊壁切除术,均取得了良好的临床效果。本研究探讨同一体位“4”字征下双后侧入路行活瓣扩大切除联合镜下囊壁切除术的可行性及手术疗效,结果显示关节镜下活瓣扩大切除联合镜下囊壁切除术均能在同一体位下顺利完成,且在手术出血量、住院时间、切口大小、术后Lysholm 评分及VAS 评分上均优于传统开放手术组,临床效果良好,减小了手术创伤,并且术中不需要更换体位二次消毒,简化了手术操作,适合临床推广应用,更符合现代微创的手术理念。然而,有学者认为囊壁切除并不能提高手术疗效,反而存在延长手术时间及增加术中血管神经损伤的风险。倪建龙等[12]研究发现,关节镜下内引流技术与关节镜联合后方小切口技术治疗合并关节内病变的腘窝囊肿,临床疗效相当,但创伤更小,术后恢复更快。袁伶俐等[13]研究发现关节镜下内引流术联合囊壁切除术明显优于传统开放手术,但是该项研究与本研究均未设置单纯关节镜下内引流术作为对照组,并且仅进行短期疗效随访,因此不能确定是否需要对囊壁进行切除。Zhou 等[14]检索了腘窝囊肿外科治疗文献并进行Meta 分析,结果显示关节镜下处理关节内病变,同时扩大囊肿-关节腔交通口联合切除囊壁是较为可靠的治疗手段,但仍需高质量的RCT 试验来直接比较关节镜下内引流术联合镜下囊壁切除术与单纯内引流手术的治疗效果。目前,对于腘窝囊肿行关节镜下内引流术是否需要联合囊壁切除术,仍存在争议,但本研究显示同一体位联合镜下囊壁切除并未延长手术时间及带来副损伤,因此作者更倾向于联合行镜下囊壁切除。

对于同一体位“4”字征下双后侧入路行活瓣扩大切除联合镜下囊壁切除术,作者认为,对于关节间隙良好且囊肿位置较浅者,术中操作相对容易,“4”字体位时关节镜容易从股骨髁间窝、后交叉韧带、内侧半月板后角之间的间隙进入后内侧间室;囊肿位置浅时,通过另一后内侧切口,刨刀容易进入囊肿内并对囊壁进行完整切除,并且对血管神经干扰较小,此种情况建议对囊壁进行完整切除。对于关节间隙狭窄、囊肿位置较深在,特别是胫骨髁间嵴增生的病例,“4”字体位时关节镜不易从股骨髁间窝、后交叉韧带、内侧半月板后角之间的间隙进入后内侧间室,有时需对增生骨质进行磨削处理,以增大间隙才能顺利操作;囊肿位置深在时刨刀不易进入囊肿内,完整切除囊壁非常困难,并且对血管神经干扰较大,容易损伤周围血管神经,需更加精细的手术操作。此种情况下若操作不熟练,为避免继发血管神经损伤,可以仅行活瓣扩大切除术。

综上所述,关节镜下活瓣扩大切除联合镜下囊壁切除术创伤小,出血少,患者症状及关节功能均明显改善,临床疗效满意,值得推广应用。但本研究为回顾性对照研究,可能发生偏倚,有待今后积累病例、延长随访时间进一步研究,为临床治疗提供参考。