从“大柴胡汤”中体会董湘玉教授的临床经验

刘雨会，童大勇，姚登香，董湘玉

(1.贵州中医药大学，贵州 贵阳 550000；2.贵州中医药大学第一附属医院，贵州 贵阳 550000)

0 引言

大柴胡汤出自张仲景所著的《伤寒杂病论》，其中《伤寒论》第109条“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先于小柴胡汤。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之，则愈。”论述了大柴胡汤证治疗太阳病误下后，邪热入少阳阳明之证，主症为“呕不止、心下急”；第144条“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热，与大柴胡汤。”指出大柴胡汤证是热结阳明，而旁连少阳，以往来寒热为特点，第173条“伤寒，发热，汗出不解，心下痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。”进一步详细说明大柴胡汤的主症。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》第12条“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”表明了大柴胡汤的腹部体征为“心下满痛”，提示大柴胡汤的结多在心下部位。

由以上条文中总结可知本方主治邪在少阳，郁热于内，同兼阳明之证。大柴胡汤证的主要临床表现有：往来寒热，郁郁微烦，呕不止或呕吐而下利，心下急，腹胀或痛，大便秘结，舌黄等，临床中对符合上述表现的各种疾病，经过辨证论治，都可以在大柴胡汤基础上加减化裁，灵活运用。大柴胡汤组成：柴胡半斤，黄芩三两，半夏半升(洗)，生姜五两(切)，大枣十二枚(擘)，芍药三两，枳实四枚(炙)，大黄二两。大柴胡汤是以柴胡为基础的，是小柴胡汤去了人参和甘草，因为“心下急”，有阳明胃气凝结于内，所以减去补药；再加上大黄、芍药、枳实，用于泻阳明之热，利阳明之凝结[1]。

董湘玉教授是全国第五、六批老中医药专家学术经验继承工作指导教师，贵州省首届名中医，从事中医临床和教学已40余年,临床治疗内科疾病具有丰富经验，擅长用经方治疗疾病，她认为大柴胡汤功效是和解少阳、清泄阳明实热，故常用大柴胡汤治疗多种疾病，疗效显著，列举病案如下。

1 临床案例

1.1 胃脘痛

曾某，女，76岁，2021年1月20日就诊，诉中脘、胁下疼痛，夜间尤甚，无胀满、反酸，口干口苦，情绪烦躁，大便干结，舌红苔黄，脉弦。诊断：胃脘痛。证属肝胃不和。治以疏肝理气,通泄热腑，方用大柴胡汤合金铃子散加减：柴胡10g、枳实10g、黄芩10g、半夏10g、白芍15g、川楝子10g、元胡10g、香附10g、百合20g、麦冬15g、大黄6g、甘草6g。7剂，水煎服，1日1剂，分三服。7日后复诊，诉中脘疼痛瘥，胁下胀痛，时有嗳气，无反酸、烧心，口干不苦，舌红苔黄微腻，脉弦。方以大柴胡汤合金铃子散加减：在原方基础上去麦冬、大黄加郁金10g、厚朴12g、炒白术10g、川芎10g。7剂，水煎服，1日1剂，分三服。7日后复诊，诉胁痛明显减轻，嗳气瘥，无口干口苦，无反酸，二便调，舌红苔黄，脉弦。原方继服7剂，病痊愈。

按：《伤寒论》第109条云：“呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之，则愈。”患者中脘疼痛。即“心下急”；情绪烦躁，即“郁郁微烦”，少阳郁而不舒，肝胆失于调达，则见胁痛；胆气不舒，胆汁上溢，则口苦；阳明实热内结，热伤津液，故而口干、大便干结。少阳气机郁结，阳明实热内结，故予大柴胡汤加减疏解少阳,通泄热腑,加金铃子散行气止痛，患者口干，舌红苔黄，阳明实热明显，故去生姜，加百合、麦冬滋阴生津，加香附助行气。二诊时患者中脘痛瘥，仅口干，为阳明实热已解大半，故去大黄；苔黄微腻则去麦冬；仍有胁痛，并时有嗳气，气滞明显，故加郁金、厚朴、川芎增强行气之功；三诊诸症减轻,继予原方7剂。少阳得舒，阳明之热得泄，故诸症悉除。

1.2 口疮

越某，女，53岁，2021年01日25日就诊，诉口腔多发溃疡，疼痛难忍，往来寒热，口干口苦，烧心，嗳气，大便干结难解，舌淡红苔黄，脉弦细。诊断：口疮。证属脾胃积热。治以清热泻火，方选大柴胡汤加减：柴胡12g、黄芩10g、枳实12g、白芍15g、大黄6g、甘草10g、麦冬15g、生地黄20g、北沙参15g、石膏20g、知母10g、丹皮12g；7剂，水煎服，1日1剂，分三服。7日后复诊，诉口腔溃疡改善，疼痛减轻，无烧心，嗳气瘥，寒热往来好转，口干口苦减，大便质偏稀，舌红苔黄，脉细弦。在原方基础上减大黄，枳实易为枳壳，继服7剂，后电话随访患者诉病愈。

按：患者脾胃积热，阳明热盛，上发于口舌则生口疮；热盛伤津，津液耗伤，则口干、大便干结难解；阳明胃气郁而上逆，则嗳气；郁而化热，故觉胃脘灼热不适；少阳枢机不利，则往来寒热，胆汁上溢，则口苦；此为少阳阳明合病，予大柴胡汤加减，清泄阳明，疏泄少阳。阳明热盛则去温燥之半夏、生姜，加白虎汤清泄阳明，重用生甘草清热，丹皮清热凉血；热盛伤阴，加生地黄、麦冬、北沙参养阴生津。二诊时诸症好转，大便稀溏，则去大黄，将破气之枳实，易为行气作用稍缓和的枳壳。阳明之热得泄，少阳得舒，则病愈。

1.3 便秘

徐某，女，40岁，2021年01月22日就诊，诉平素大便秘结，现大便10日未解，伴胃脘胀满疼痛，烧心，嗳气，口干口苦，情绪急躁，舌红苔黄，有裂纹，脉细弦。诊断：便秘。证属阳明热盛，腑气不通。治以疏肝理气，泄热通腑，方选大柴胡汤加减：柴胡10g、枳实12g、黄芩10g、半夏10g、白芍15g、厚朴12g、苏梗10g、川楝子10g、元胡10g、大黄6g。7剂，水煎服，1日1剂，分三服。7日后复诊，诉大便质偏干，日行一次，胃脘胀痛减，嗳气减，烧心瘥，胁痛瘥，口干明显，口苦减，舌红苔薄黄，脉细弦。在原方基础上减大黄、川楝子，加北沙参15g、麦冬15g，继服7剂，病愈。

按：阳明热盛，燥热内结，则腑气不通，故而便秘；热盛耗伤津液，则口干、舌有裂纹；少阳枢机不利，气机运化失司，不通则痛，滞于胃脘，则胃脘胀满疼痛，阻滞于肝胆，则胁痛，郁而上逆，则嗳气；郁而化热，故觉胃脘灼热不适；此为少阳阳明合病，偏于阳明实热，故予大柴胡汤加减，清泄阳明通腑，和解少阳理气，方中加厚朴，取大承气汤清泄阳明之功，加金铃子散、苏梗以增强行气止痛之用。二诊时大便日行一次，质仍干结，口干明显，津液耗伤，在原方基础上去大黄，继予枳实、厚朴行气破结，加以北沙参、麦冬养阴生津；胃脘胀痛及嗳气减，胁痛瘥，则去川楝子。阳明之热得泄，腑气得通，则诸症自除。

1.4 呕吐

郭某，男，12岁，2021年01月12日就诊，感冒后1周，现无恶寒发热，食后呕吐，口干欲饮，口苦，纳呆，咯黄痰，咽喉疼痛，大便干结难解，舌尖红苔黄，脉沉弦。诊断：呕吐。证属少阳阳明合病。治以和解少阳，内泻阳明，方选大柴胡汤加减：柴胡10g、枳实10g、黄芩10g、半夏10g、厚朴12g、茯苓15g、陈皮12g、银花15g、连翘12g、牛蒡子10g；7剂，水煎服，1日1剂，分三服。7日未复诊，电话随访诉病愈。

按：《伤寒论》第109条云：“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先于小柴胡汤。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之，则愈。”此为太阳邪气化热入里，传入少阳阳明，少阳阳明合病所致。阳明胃热甚，胃气不舒，则胃气上逆，呕不止；热盛伤津，则口干欲饮、大便干结难解；少阳胆气抑郁，则情志抑郁，不思饮食，则纳呆；胆气不舒，胆汁上溢，则口苦；此既有少阳病未解，又有阳明胃气凝结于内，所以与大柴胡汤和解少阳，内泻热结。方中加厚朴增强行气之效，因其咽喉疼痛，咯黄痰，加银花、牛蒡子、连翘、陈皮清热利咽化痰。少阳及阳明之热得解，则病愈。

2 结语

大柴胡汤临床运用广泛，除了以上疾病，董老还将其运用于情志病、不寐、慢性乙型肝炎、胆囊炎、胆结石等疾病的治疗[2]，大柴胡汤功擅解少阳郁结，阳明实热证，只要符合上述病机，即可运用大柴胡汤加减化裁，正所谓“异病同治”“证同治亦同”，即是此意，虽临床疾病大不相同，但只要其病机一致，投以此方，并能随证加减，往往效如桴鼓，收到意想不到的结果，此即是中医整体观念与辨证论治的高度结合与运用。董教授强调，在临证时，应该时刻记住中医学的治病特点，“谨守病机，勿失其时”。由是，面对临床千变万化的疾病，则不惧也。董老师常说“尊古而不泥古”，针对经方，尤为如此，要想灵活运用经方，除了熟练掌握经典条文，还要深刻理解其中的含义，充分意会仲景组方思路、加减化裁，于此，经方之运用范围才能得到进一步拓展与发挥，面对复杂的病情，才能独具慧眼，达到“一剂而疾病愈”的效果。