膝关节镜术611例相关并发症分析与防治

周春峰，袁 耕，严 亮，汤春平，杨 峰，李超尘，朱继刚，赵焕利，黄 亚，钱维维

（南通大学附属瑞慈医院骨科，南通 226010）

关节镜微创治疗膝关节内损伤及病变是目前常用的一种治疗方法，具有诊治一体、损伤小、治疗精确等特点，能较快缓解病痛，改善膝关节内环境，从而提高患者生活质量。O.REIGSTAD 等[1]报道膝关节镜手术并发症发生率为5%，我国并发症发生率为9.71%[2]。本文回顾性分析近5 年膝关节镜手术治疗患者的临床资料，探索其相关危险因素，分析原因并进行经验总结，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016 年1 月—2020 年12 月在南通大学附属瑞慈医院行膝关节镜手术患者为研究对象，除失访外共611例，其中男296例，女315例；年龄11～83 岁，平均（55±12）岁；左侧293例，右侧303例，双膝15例；半月板缝合及切除415例，骨关节炎关节清理46例，交叉韧带重建83例，膝关节粘连松解4例，创伤性关节炎关节清理3例，游离体取出术6例，韧带及半月板囊肿切除3例，各种滑膜炎行清理、滑膜活检或切除12例，关节镜辅助下胫骨平台骨折切开复位39例。

1.2 治疗方案 常规采用蛛网膜下腔麻醉（极少不适合者选择全麻或局部麻醉），仰卧位，常规消毒铺巾，电动气压止血带（压力为50 kPa）。经膝关节前内、前外入路放置通道，操作关节镜及器械，依次探查髌上囊、髌股关节面、股骨双髁、侧沟及髁间窝，根据积液及滑膜性状进行采样，探钩检查交叉韧带松紧度、半月板完整性及平台分离塌陷情况。结合探查结果及术前诊断，对膝关节病变采取治疗措施，包括刨削病变滑膜、去除松动游离的关节软骨、软骨下骨微骨折、摘除游离体、根据半月板损伤性质进行缝合或切除、松解髌上囊和滑膜皱襞或切除异常纤维带、髁间窝成形及切除骨赘、前后交叉韧带重建、胫骨平台骨折复位等，充分止血，生理盐水（1 000～11 000 mL）镜下冲洗。可吸收线缝合皮肤，弹力绷带包扎，关节内除化脓性关节炎外不放置引流或冲洗管。

1.3 术后处理 术后除韧带重建及骨折外一般不预防应用抗生素和抗凝药，根据情况应用止痛药物，不常规查双下肢血管彩超。术后当天开始股四头肌收缩锻炼，3 d 后行膝关节伸屈功能锻炼，术后3～14 d 出院。嘱术后3 周内下地但不完全负重，1 个月内避免剧烈运动或过度负重，韧带重建及平台骨折患者戴可调式支具辅助下地。出院后定期（术后1 个月必查，后视情况）门诊复查随访。

2 结果

本组611例患者均获随访3～22 个月，平均8 个月。意外及并发症共43例，发生率7.04%，其中术中10例（1.64%），未发生重要血管神经损伤；术后33例（5.4%），未发生同侧再次关节镜手术。

2.1 术中意外及并发症 麻醉意外2例：蛛网膜下腔麻醉后心脏骤停1例，立即行心脏按压并应用阿托品及麻黄碱，稳定复跳后再行手术；股神经局部阻滞麻醉效果不佳，术中加局麻药无效，应用丙泊酚后呼吸抑制1例，改行全麻后完成手术。术中髓核钳疲劳断裂1例，镜下取出。股骨髁软骨浅表损伤4例，予以修整，术后口服氨糖。膝关节周围皮下冲洗液外渗3例，予挤出渗水、弹力绷带包扎、消肿等对症治疗。

2.2 术后并发症 术后当天止血带处皮肤剧痛、发红、水疱形成4例，予镇痛、局部消毒、水疱抽吸后逐渐康复。出院后切口感染2例，每日换药至愈合。关节内血肿6例，予穿刺抽吸、加压包扎后好转。术后1 周内出现滑膜炎9例，予抽吸积液，静滴非甾体消炎药，炎症消散后随访未再复发。术后出现下肢深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）4例，其中3例单纯予抗凝治疗，1例合并肺栓塞予放置下腔静脉滤网后溶栓抗凝治疗，均康复。肺栓塞1例，为镜下半月板切除术后第3 天突发，并无下肢DVT 形成，经紧急气管插管通气，送ICU 监护、抗凝等治疗后好转。上述栓塞患者随访均无遗留症状。骨质疏松4例，增加负重活动量，予骨化三醇及钙剂治疗，摄X 线片复查示骨量恢复。关节僵硬2例，予主被动功能锻炼，膝关节功能得到恢复。

3 讨论

3.1 术中意外及并发症原因分析及防治 术中意外及并发症发生于手术室，患者对于整个过程并不一定知晓，需紧急处理。术后要与患者充分沟通，缓解其紧张情绪。

3.1.1 麻醉意外 B.GEFFIN 等[3]报道近4 000例区域麻醉（除全麻）中出现心脏骤停6例（约0.15%）。术前对患者全身情况系统检查，排除手术和麻醉禁忌，根据检查结果制定合适麻醉方案并做出及时正确补救非常重要。

3.1.2 器械断裂 与器械本身材质、术中操作和膝关节挤压相关。需定期进行常用器械保养、检修和更换，延长器械使用寿命，及时发现隐患；术中对于较厚较硬的骨与软骨组织应分步咬除，避免暴力钳夹。如发生断裂，切忌惊慌盲目翻找，需立即断流并中止吸引，维持清晰视野，防止湍流带进视野盲区及后关节囊，按顺序查找，必要时借助C 臂定位或开放切口取出。

3.1.3 膝关节周围皮下冲洗液外渗 应用加压泵后冲洗液外渗致下肢水肿甚至筋膜室综合征发生率较高[4]。与手术时间较长及膝关节骨性结构破坏导致关节腔内生理盐水外渗至深层组织有关。建议缩短镜下时间，减少过高的水压，避免过多分离皮下组织，对粉碎性胫骨平台骨折尽量避免镜下辅助复位而行开放直视复位。如术中发现外渗，及时封堵渗液源头，尽快结束手术，挤压排液。

3.1.4 关节内组织医源性损伤 王立德等[5]报道术中膝关节内损伤发生率为2.6%。穿刺建立通道时，动作轻柔，避免穿刺过深。置入工作通道时尽量使用钝性而非锐性穿出器。器械术中更替时遇阻需重新建立通道。操作刨刀、钩刀、篮钳、克氏针等锐性器械时要在视野中轻柔操作。保持适当水压扩充关节囊，变换患肢体位撑开关节间隙，扩大视野。

3.2 术后并发症的发生原因及预防处理

3.2.1 止血带处皮肤反应 术中止血带捆绑不当，棉纸、棉垫保护范围不够导致止血带充气状态下压迫皮肤，或止血带过紧，使皮肤有皱褶从而引起皮肤压伤。防治方法：妥善安放止血带，充分的皮肤保护，适当的压力设置以及尽量减少使用时间。拆除止血带时注意观察局部皮肤情况，如已有皮肤压伤征象甚至水疱，需及早处理，消毒、抽吸疱液或利多卡因胶浆局部外敷等。

3.2.2 切口感染 膝关节镜术创口小，不代表可忽略无菌操作和按时换药。出院时宣教和医嘱需体现对创面的重视。

3.2.3 关节内血肿 张春礼等[6]报道关节内血肿发生率为2.7%。骨隧道出血、广泛的滑膜刨除、过度骨赘切除、髁间窝成形和微骨折均可导致。防治措施：严格把握骨关节炎清理的适应证，改善关节内环境即可，慎重行髁间窝成形和微骨折。切除滑膜应控制范围及深度，避免损伤血管，如有损伤征象，予烧灼止血。术后加压包扎3 d，辅以冰敷，初次换药时要仔细观察膝关节肿胀情况，尽早抽吸关节内血肿，预防感染。

3.2.4 滑膜炎 国外报道滑膜炎发生率为1.26%[1]。滑膜组织无菌性炎症反应，表现为关节疼痛、发烫及关节积液。应加强宣教与功能锻炼指导，如有发生，可积极应对，予静息，冰敷，口服或静脉滴注非甾体消炎药、抽吸关节积液、加压包扎以及关节内注射药物等。

3.2.5 DVT 形成和肺栓塞 血栓栓塞为罕见的严重并发症。A.J.KRYCH 等[7]研究12 595例膝关节镜术后患者，DVT 发生率为0.30%，肺栓塞为0.06%。患者高凝状态需引起重视。有时与膝关节支具、弹力绷带捆绑太紧有关，要及时调整。下肢DVT 风险高者术前需加查双下肢血管彩超及胸部CT，术后予抗凝治疗；充分沟通，告知锻炼活动方法及下地时间节点，出院时指导支具及绷带使用方式及调节松紧度；术中减少止血带使用，术后适当应用气压泵；术后如有任何可疑症状出现立即检查，不能有侥幸心理，一旦明确诊断，应严格制动、暂停下地，予常规溶栓、抗凝、介入滤网、取栓乃至气管插管机械通气、重症监护等治疗。

3.2.6 骨质疏松 骨质疏松少见，考虑多为患者术后短期内无法负重导致的废用性骨质疏松，少部分与金属植入物反应有关。

3.2.7 膝关节僵硬 制定膝关节镜术后个体化康复计划必不可少，从门诊至入院到手术，再从术后当天至出院及门诊复查，均保持与患者沟通联系，尤其是依从性不佳患者更要不厌其烦地督促与指导。持续被动运动仪等辅助使用也很重要。

我国膝关节镜技术逐渐成为运动及关节外科常规手术。但与之伴生的并发症并不少见，具有一定的严重致死并发症发生概率。是否必要对膝关节镜手术患者进行全身系统检查？如何量化危险因素？如何在患者快速恢复、缩短住院时间与减少并发症之间平衡？这些是每个开展关节镜手术的医院要考虑的。微创，并不仅是创口微小和超短住院时间，而是体现在镜下精巧操作和围术期细致安排。严格把握手术适应证，有基础疾病患者必须充分术前评估，制定个体化康复计划，保持沟通，才能最大限度地减少并发症发生，真正体现微创手术价值。