ICU 和非ICU 病区CRE 感染现状和危险因素分析

刘 香，黄琳玲，沈红梅，单荣梅，顾玲莉

（江苏省南通市第二人民医院检验科，南通 226002）

耐碳青霉烯类肠杆菌（carbapenem-resistant Enterobacteriaceae，CRE）菌株在医疗机构快速流行和播散，对全球公共卫生构成重大威胁，成为全球抗感染界的焦点问题。美国疾病控制和预防中心已经把CRE 感染认定为紧急威胁公共健康的问题，亟需尽快采取行动予以解决[1]。历年的全国细菌耐药监测网报告[2]显示耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌（carbapenemresistant Klebsiella pneumoniae，CRKP）在我国呈逐年上升趋势，全国CRKP 检出率由2015 年的7.6%上升至2019 年的10.9%，呈地区不均一性。重症监护病房（Intensive Care Unit，ICU）作为医院CRE 感染的主要病区已引起各医疗单位的重点关注，非ICU 病区CRE 感染常被忽视，分析ICU 与非ICU 病区CRE 感染的不同特点，为采取有效的防控和不同分层管理干预措施提供循证依据。本文收集CRE 感染菌株患者的实验室数据及相关临床资料进行回顾性分析，报告如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 从WHONT5.6 数据库收集2015 年1 月—2019 年12 月ICU 和非ICU 病区所有送检标本分离的CRE 菌株（剔除同一患者同一部位分离的重复菌株），符合医院感染诊断标准（试行）[3]的感染菌株。根据住院号在病历系统中逐个查阅记录患者性别、年龄、是否他院转入、住院时间、合并基础疾病、机械通气、留置胃管、留置导尿管、激素和免疫抑制剂使用情况、抗菌药物使用情况、放化疗、动静脉置管、CRE 培养及药敏报告，其他多重耐药菌是否检出等资料，进行归类汇总。CRE 感染危险因素分析中对照组是指2015—2019 年感染相应非CRE 肠杆菌的随机患者。本研究中的医院是全国细菌耐药监测网（China Antimicrobia Resistance Surveillance System，CARSS）成员单位。

1.2 试剂及方法 整个操作规程严格按照《全国临床检验操作规程》进行，采用VITEK2-Compact 全自动细菌鉴定药敏仪，药敏纸片购自英国OXOID 公司，血琼脂平板、水解酪蛋白胨琼脂平板（MH 琼脂）及麦康凯平板等均购自上海科玛嘉微生物技术有限公司。质控菌株肺炎克雷伯菌ATCC700603、大肠埃希菌ATCC25922 由卫健委临床检验中心提供，结果判断标准药敏结果参照同年或上一年美国实验室标准化协会（CLSI）标准进行判断，CRE 定义为对亚胺培南、美罗培南或厄他培南中任一种药物耐药[1]的肠杆菌科细菌。

1.3 统计学方法 采用SPSS 24.0 进行统计分析，计数资料采用例数及百分率进行描述，组间差异分析采用χ2检验或Fisher 确切概率法，不同年份趋势变化采用趋势性χ2检验进行分析，CRE 感染影响因素的单因素分析采用χ2检验，多因素分析采Logistic回归，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CRE 检出率比较 2015—2019 年ICU 送检标本400 份，非ICU 送检标本2 193 份，共检出CRE菌株231 株，ICU 检出率在2017 年达到峰值，非ICU 检出率逐年上升，ICU 检出率高于非ICU，各年份差异均有统计学意义（均P<0.05），见表1。

表1 2015—2019 年ICU 和非ICU 病区CRE 检出率比较（n，%）

2.2 不同标本来源CRE 分布比较 标本主要来源于呼吸道、泌尿道。ICU 呼吸道及多部位感染标本CRE 检出率高于非ICU，泌尿道标本CRE 检出率低于非ICU（均P<0.05），其他标本来源差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 2015—2019 年ICU 和非ICU 不同标本来源CRE 检出率比较（n，%）

2.3 CRE 菌株临床分布比较 CRE 菌株主要分布在ICU，非ICU 主要是呼吸内科和康复科。ICU 科室构成比在2015 年达到峰值，5 年来呈下降趋势，非ICU 呈上升趋势，其中呼吸内科呈上升趋势（均P<0.05），见表3。

表3 2015—2019 年各科室CRE 检出率比较（n，%）

2.4 CRE 感染的危险因素分析

2.4.1 CRE 感染的单因素分析 两组男性占比、合并脑部疾病、机械通气、胃管、尿管、动静脉置管、应用碳青霉烯类药物、应用激素和免疫抑制剂、应用抗菌药物时长＞2 周、抗菌药物≥2 种、他院转入、科室分布、住院时间＞2 周、携带其他耐药菌比较差异均有统计学意义（均P<0.05），见表4。

2.4.2 多因素回归分析 以是否感染CRE 为因变量，将CRE 感染单因素分析中显著的变量纳入多因素Logistic 回归模型，结果显示胃管、动静脉置管、应用激素和免疫抑制剂、应用抗菌药物时长＞2 周、他院转入、携带其他耐药菌是CRE 感染的独立危险因素（均P<0.05），见表5。

3 讨论

CRE 感染的持续增长已成为临床治疗的一个重要难题[4-5]，细菌产生碳青霉烯酶是CRE 菌株对碳青霉烯类抗菌药物耐药的最主要也是最重要机制[6-7]，我国临床分离CRE 菌株主要产生KPC-2 型碳青霉烯酶，KPC-2 基因由质粒介导，具有在不同种属细菌之间转移和传播的特性[8]。根据流行病学调查[9]显示CRE 菌株呈种属多样化趋势，给临床抗感染治疗带来了严峻挑战。目前许多学者[10-11]已经进行了深入探讨，然而，针对ICU 感染和非ICU 感染对比的相关研究资料较少。

本研究ICU 的CRE 检出率高于非ICU 病区，ICU 患者免疫力低下、抗菌药物使用量大、住院时间长、创伤性入侵操作多等特点，从而成为易感人群。然而ICU 的检出率从2017 年达到峰值（30.86%）后，在2018 年到2019 年逐渐趋于平稳，而非ICU 病区的检出率5 年来呈持续上升趋势，这一点值得特别关注，可能的原因是近年来CRE 感染重点在ICU 已经得到广泛的重视，医院多重耐药菌感染防控干预策略在ICU 执行较好，非ICU 病区由于CRE 感染病例较少，病区分散，重视程度不够和监管难度增加所致。CRE 的感染部位主要在呼吸道，这与国内报道[12]一致。由于ICU 和呼吸科的患者更为频繁地使用机械通气，原本定植在气道的病原菌有机会侵入。因此，对高危人群进行科学的病情评估，尽量采用无创性机械通气或尽早脱离呼吸机。ICU 呼吸道标本感染高达89.90%，非ICU 呼吸道标本为65.91%，泌尿道标本为25.00%，因此在ICU 重点关注呼吸道CRE感染，非ICU 病区重点关注呼吸道和泌尿道CRE 感染。多部位感染ICU 达15.15%，低于美国2017 年报道的35.00%[13]，ICU 高于非ICU，ICU 患者一旦有CRE 的感染发生，其他部位感染的风险加大。医院CRE 的科室分布以ICU（42.86%）为主，这与国内相关报道[14]一致，其次是呼吸内科和康复医学科，本医院是一家以康复医学为特色的医院，因此有一定比例从其他医院转来做康复的患者，此类患者带有不同医院病区的感染菌或定植菌，增加CRE 输入性感染风险，针对这类患者CRE 菌株的筛查及早干预显得尤为重要。ICU 的科室构成5 年来呈下降趋势，非ICU 构成比呈上升趋势，呼吸内科构成比呈上升趋势。引起CRE 感染的多因素回归分析结果显示胃管、动静脉置管、应用激素和免疫抑制剂、应用抗菌药物时长＞2 周、他院转入、携带其他耐药菌是CRE感染的独立危险因素（P<0.05）。

表4 CRE 感染单因素分析（n，%）

表5 CRE 感染危险因素多因素回归分析

综上所述，ICU 病区依然是CRE 防控的重中之重，但对非ICU 病区要加大防控的力度。ICU 病区的重点防控在呼吸道，非ICU 病区重点防控在呼吸道和泌尿道，将呼吸道的保护、创伤性操作的减少、不同诊疗场所的分层管理、免疫药物的控制、抗菌药物的合理使用作为针对CRE 防控的具体策略，同时加强手卫生，环境清洁，接触隔离等常规感控措施，使CRE 防控关口前移，定期评价效果并持续性改进。