从“气血津液”论治围绝经期综合征

葛梦妮，许小凤

(1.南京中医药大学，江苏 南京 210029；2.南京中医药大学附属苏州市中医医院，江苏 苏州 215009)

围绝经期综合征(perimenopausal syndrome，PMS)多发生于45～55岁妇女，是一组由卵巢功能衰退和激素水平紊乱导致的临床症候群，以月经失调、烦躁易怒、性生活障碍、烘热汗出等为主要临床表现[1]。西医以MHT(绝经激素治疗)为主要治疗方法，虽然疗效确切，长期使用却有诱发乳腺癌和血栓性疾病的风险[2]；而中医药治疗该病不但能有效改善临床症状，而且安全性较高，优势明显。

PMS属中医“经断前后诸证”范畴，观其临床症状又与“不寐”“脏躁”“年老血崩”等相关。关于PMS证候要素分布特点的研究显示：围绝经期综合征主要病变脏腑在肝肾心脾，气虚、血虚、痰湿等气血津液失衡在其发病过程中占据重要地位[3]。

1 从气血津液论治围绝经期综合征

中医认为“天地合气，命之曰人”，故气是构成人体的主要物质，也是维持人的生命活动的基础。《灵枢·本藏》指出：“人之血气精神者，所以奉生而周于性命者也”，认为血与气共同维持人体的生命活动。《素问·六节脏象论》又载：“气和而生，津液相成，神乃自生。”气属阳，有温煦推动的作用，血与津液属阴，有凉润、宁静的作用，三者互相滋生、互相推动，循行于一身，共同参与人体的各种生理活动。

《素问·上古天真论》认为女性的生殖生理与天癸盛衰密切相关：“二七天癸至”，则女性开始正常月经来潮，并具备生殖功能，“七七……天癸竭”则面容衰老，生殖道逐渐萎缩，生殖功能明显减退甚至丧失。《医宗金鉴·妇科心法要诀·调经门》提出：“先天天癸始父母，后天精血水谷生。”《素问·经脉别论》言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精……水精四布，五经并行。”先天元气是天癸的源流，后天水谷精微化生津液，随脏腑气机运行布散于全身，入冲脉融血液参与天癸的组成，产生经血与乳汁[4]。气血津液共同参与天癸的生成，并为天癸顺时而下提供动力，只有气血津液充盈、循行于常道，天癸才能来源充足，才能维持女性正常的生殖节律。

2 气血津液失常与PMS发病

《素问·举痛论》载：“百病生于气也”，认为气之病是人体诸病的根源。气不足则为虚，运动迟缓则郁滞，有余则易亢盛化火。“气为血之帅”，“气”能“生血”“生津”，又能“摄血”“摄津”。气的失常又会导致阴血与津液的失常。气虚运血无力、气滞血运迟缓可发血瘀，气虚生血无源则为血虚，气虚无力输布津液则津停，气郁化火蒸腾津液与阴血导致津亏血燥，煎熬炼化津液又会产生痰浊。气病则阴血、津液皆病。反之，气也依赖津液、血的濡养、化生，津液和阴血的病变终致气的病变。

《女科经纶》认为：“凡妇人病，多是气血郁结。”PMS亦是如此。临床常见情志不舒、乳房胀痛等表现。又因机体现阶段“阴血不足，阳热有余”，郁结之气此时最易化火，发为烦躁易怒、头晕头痛、口苦、面目红热等症状。气属阳，阳主动，若少时摄生不慎，脏腑气机受损，无力主动，在围绝经期易发精神不振、月经失调、性欲减退等证，更甚者因肾气将衰，兼以肝脾失调，冲任胞宫制约失守可发为血崩。

妇人“以血为主”却先天“不足于血”。围绝经期女子多经“经、胎、产”过程耗伤阴血，又常思虑过多，更加重了阴血的亏耗，常见面色无华、月经紊乱等。女子又易气血郁结，血郁结不行则化为瘀，瘀阻冲任胞宫可见月经失调，瘀阻心脉见胸痛等。

津液濡养一身，津亏则为“燥”，故在围绝经期常见阴道干涩，口干、眼干、皮肤干等“诸涩枯涸，干劲皱揭”的症状。津液运行需要气的布散，气虚或气郁均会导致津液输布失常。津停溢于肌肤见水肿，遇火则炼化为痰湿，痰湿阻脾胃则见肥胖、纳食不馨，痰浊壅塞气道则致寐中呼吸暂停[5]。痰郁化火扰心常见不寐、心烦等。

3 从气血津液论治围绝经期综合征

3.1 从气论治

3.1.1 从气虚论治 人体活动依赖气的推动，血液正常循行依赖气的固摄，正常的体温依赖气的温煦，能量、物质的转化依赖气化作用。女子年至五旬元气渐亏，机体失去温煦，血液循流失去固摄，机体的活动与能量代谢失去动力，表现为面色少华、神疲乏力、少气懒言、眩晕健忘、畏寒肢冷、月经失调甚则发为崩漏，舌质多淡，脉多细软无力。赵俊总结刘文琼教授经验，发现此类PMS患者多以异常子宫出血为主要表现，治宜补气摄血，并用四君子汤加味治疗，临床常取得良好疗效[6]。赵俊[7]还认为气虚是围绝经期异常子宫出血的主要原因，并在临床治疗中重用党参、黄芪等补气升提之品，止血效果明显。李玲玲[8]以固冲调经汤(主要由党参、黄芪、白术、白芍等构成)治疗围绝经期功血患者106例，总有效率达96.23%，证明补气摄血是治疗围绝经期妇女异常子宫出血的有效方法，补气摄血同样适用于针灸治疗。肖贵容等[9]认为气虚是PMS发病的根源，补气是治疗PMS的基础，并以此指导针灸治疗，选关元、气海等穴位，获得了良好的治疗效果。以上临床实践说明，气虚型PMS多以异常子宫出血为主要表现，兼见乏力、困顿等气虚症状，对该类患者而言，补气摄血是治疗大法。

3.1.2 从气郁论治 患者情志不遂，气机循行受阻，郁结于一处，经血来潮，水谷精微的布散均失去动力。临床常见情志抑郁、月经失调、乳房胀痛、脘腹胀痛、大便秘结等表现，舌色黯，脉弦。单卓程等[10]总结龙惠珍教授经验，认为中焦脾胃气机郁结是发病之根本，当用越鞠丸理中焦之气，对以胃脘痞满、情志抑郁、舌苔厚腻的PMS患者疗效明显。冯建超等[11]总结李浩教授经验，认为肝气郁结才是PMS的基本病机，当以调肝为治疗大法，兼顾他脏，实验也证明以调肝气为基础，选用柴胡疏肝散加减治疗PMS辨证属肝郁者能有效改善患者雌激素水平，缓解临床症状[12]。章敬芳等[13]认为肝郁不舒是该病的主要病因，通过在临床实验中使用四逆散治疗该病患者，有效率达49.3%，说明四逆散对提高PMS患者睡眠质量有良好的作用，并且能缓解PMS患者相关症状。由以上可知，肝脏是气机郁结最常见的发病场所，但中焦脾胃气机亦会郁结不通，造成病变；虽然病变脏腑不同，但是胀、满、郁是共同的发病表现，梳理气机是共同的治疗方法。

3.2 从血论治

3.2.1 从血瘀论治 血瘀为女性常见的病理状态，瘀血既是其病理产物，又会成为新的病因。瘀血停留于局部常阻碍局部气血，若停于胞宫则经血不能按时来潮，停于心胸则发为胸痛，停留日久积而化热，或成癥瘕。陈旧之瘀血既妨碍新血生成，停于脉中又妨碍新血流行，以致血溢脉外，发生出血，常见月经紊乱、小腹刺痛、肌肤甲错等局部瘀血表现。王雅斌等[14]认为血瘀证既有停于局部，造成局部疼痛等表现，也会影响全身，导致汗腺开合失司，发为大汗淋漓、烘热烦躁等全身表现，治疗当活血化瘀，认为治疗该类患者应使用血府逐瘀汤散一身之瘀血。岳树香等[15]以此方加减治疗PMS患者50例，总有效率高达92%。楼国平等[16]认为肾虚血瘀是该类患者发病的主要病因，瘀血是亟待处理之标，提倡在临床治疗中加用当归等活血化瘀之品，临床调节PMS患者激素水平作用十分明显，临床有效率高达95%。因此，血瘀型PMS患者多以月经异常、局部或全身刺痛为主要发病表现，活血化瘀为主要治疗方法。对瘀血停于局部者，亦可考虑使用中药局部外敷或针刺治疗以散局部瘀血；对一些瘀血表现不明显的患者，也可适当加用活血药物，以标本兼治，疗效更甚。

3.2.2 从血虚论治 血液通过脉管循行流注于全身，濡养全身的肌肤、脏腑、经络。皮肤、爪甲需要血液的润泽，心神有赖心血的滋养，精神活动依靠血液的能量支持。若经产所伤，或多思多虑耗伤阴血则发为血虚，脏腑、经络、肌肤失于荣养，临床常表现为面色苍白、头晕眼花、心悸失眠、月经失调、皮肤瘙痒、脱发等。治当滋阴养血，方选四物汤。陈悦等[17]发现四物汤能上调更年期模型大鼠子宫组织ERα表达，表现出植物雌激素样作用，认为这或许是其治疗PMS的机制。杨丹等[18]总结梁晓春教授经验，认为肝血不足、魂无所藏是围绝经期妇女虚烦不寐的主要原因，并在临床治疗中使用酸枣仁汤养血安神，肝血充沛则魂魄自安，神志自调。吴晓婷等[19]总结导师王淑斌经验，认为PMS患者的情志失常表现主要由心血不足、心火偏亢所致，常在临床治疗中加用当归、生地、丹皮、黄芪等以补养气血，使心血充荣则心火自退。C J HAINES等[20]认为血虚患者亦可以补“无形之气”生“有形之血”，方选当归补血汤加减，能有效改善患者的临床症状。总结以上临床经验和动物试验的结果，可以发现，血虚型PMS患者以月经异常、爪甲不荣等虚证为主要表现，应当补血以滋冲任，该型患者临床虽可能有烦躁、烘热等火热亢盛的表现，但究其原因为阴血不足而生虚火，仍需以补养阴血为主要治疗方法。气血相生，在该类患者的治疗中加用补气药物能使阴血化生不绝，并促使气之推动充盈脉管，润泽全身。

3.3 从津液论治

3.3.1 从津亏论治 《灵枢·决气》载津液有“化汗、润滑骨节、滋养脑髓、润泽皮肤”等功能。津亏则化汗无源，神机、脏腑、组织均失于濡养，证见皮肤干燥、阴道干涩、口干、烦热、失眠健忘、骨节屈伸不利、大便干、小便短少、舌质略红、苔白干燥、脉细数。段恒等[21]认为阳明脉衰、胃津不足是PMS诸证发生的先导，倡导益胃生津以滋养冲任，防止PMS的发生，方用益胃汤加减。梁晓春教授[18]认为PMS患者“烘热汗出”的表现是“津液不固，虚阳外越”之故，对此类患者应予二至丸加减，方中女贞子、墨旱莲甘凉生津，配以菟丝子、枸杞子，以求阳中求阴，使阴津得阳转化而源泉不竭。“气能生津”，临床治疗中亦常用益气养阴之法，使阴津得气化生不绝，并经气化推动作用灌溉全身，不致蓄积成痰。陈昆仑[22]运用益气养阴安神法改善围绝经期睡眠障碍，有效率达94.74%，且对重度睡眠障碍疗效甚佳。因此，该型患者以局部干涩为主要表现，其病变脏腑在阳明胃经，益胃生津不但可以预防该型PMS的发生，也有较好的治疗效果。在补津液的过程中适当加用温阳药物可提升疗效，并能防止聚湿生痰。

3.3.2 从痰论治 女子七七脏腑功能渐衰，气化功能减弱，津液的新陈代谢与气血互相转化进程缓慢，易聚湿成痰。《金匮要略心典》云：“魂既不归荣，必有浊痰燥火乘间而袭其舍者。”认为不寐、烦躁的发病原因是痰浊侵扰清窍，魂无所依。陆启滨[23]总结夏桂成教授经验，认为此类患者多病情复杂，临床可表现为月经失调、烘热汗出、汗液黏滞、肥胖、胸闷气短、纳呆便溏、惊悸多梦等多脏腑、多系统不适，病程常迁延难愈，属疑难证型，治当燥湿化痰。秦瑞君[24]总结国医大师张磊经验，认为脾虚不运、聚湿生痰是该型PMS患者发病的主要原因，治疗当重视后天脾胃的作用，治以黄连温胆汤加减，效果甚佳。李佩等[25]总结于白莉教授经验，认为围绝经期异常出汗患者可兼见神疲乏力、胸闷心悸等表现，临床使用参苓白术散合桂枝汤合瓜蒌薤白半夏汤治疗此类患者疗效显著，参苓白术散利水渗湿，瓜蒌薤白半夏汤宽胸涤痰，服用后患者诸证均有好转。赵强等[26]对围绝经期肥胖症患者进行了证素分析，发现痰、湿是引发该病的主要证素。李晓燕[27]在临床中以此为治疗原则，选用苍附导痰丸治疗PMS肥胖患者，有效改善了患者的临床症状。综上临床实践可以发现，痰浊致病的临床表现常多种多样，对该型患者的治疗应着眼于健化脾胃、荡涤痰浊，以求标本兼治。

4 结语

综上所述，PMS的发病与气血津液密切相关，气、血、津液的失常是PMS发病的重要原因。气机失和、津亏血少、痰湿聚集等均会导致PMS的发生，这些致病因素不但可以单独作用，也可以互相影响、互相转化、互相兼夹，共同参与PMS的发病过程。古今医家多从脏腑、阴阳、营卫论治PMS，着重于调补脏腑、调和营卫；但是脏腑、营卫、阴阳失和本质上也是气血津液的失衡，因此治疗可从气、血、津液着手，气血津液同调，以恢复气血津液的正常生理状态为目标，发挥中医治疗特色，为PMS的中医治疗提供更宽阔的临床思路。